盐酸替罗非班联合山莨菪碱对老年急性心肌梗死急诊PCI疗效影响

王绍伟，胡宏英，贾 永，郭章丽，侯爱军，范卫泽

(1. 河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001；2. 河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)

盐酸替罗非班联合山莨菪碱对老年急性心肌梗死急诊PCI疗效影响

王绍伟1，胡宏英1，贾 永1，郭章丽1，侯爱军1，范卫泽2

(1. 河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001；2. 河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)

目的 探讨冠状动脉内联合应用盐酸替罗非班与山莨菪碱对老年急性心肌梗死(AMI)急诊经皮冠状动脉成形术(PCI)治疗的可行性及临床疗效。方法 将行PCI治疗的48例老年AMI患者随机分为2组，对照组22例单纯行PCI治疗，观察组26例在行PCI治疗的同时行冠状动脉内联合应用盐酸替罗非班与山莨菪碱。观察2组手术前后心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级、术后校正的TIMI血流计帧数(CTFC)、TIMI心肌灌注分级(TMPG)，术后1个月左心室舒张末容积(LVEDV)、左心室射血分数(LVEF),术后1个月内不良心血管事件(MACE)发生率。结果 术后2组冠脉血流均有改善，但观察组TIMI血流3级及TMPG 3级显著高于对照组(P均<0.05)，CTFC明显低于对照组(P<0.05)；术后1个月观察组LVEDV及LVEF改善情况均明显好于对照组(P均<0.05)；术后1个月观察组MACE发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论 冠状动脉内联合应用盐酸替罗非班与山莨菪碱可明显增加老年AMI术后心肌组织灌注,改善心功能,降低MACE发生率。

急性心肌梗死；血管成形术；心脏功能；老年人

随着人们生活水平的提高，老年人的比例不断增加，而老年急性心肌梗死(AMI)的发病率也逐年提高。对于AMI患者，尽早开通梗死相关血管、恢复再灌注是治疗的关键。溶栓治疗因出血并发症发生率高不适于老年AMI患者。经皮冠状动脉成形术(PCI)以能够快速、有效、完全开通梗死相关血管，恢复冠状动脉血流的特点，成为目前治疗AMI的主要方法，而PCI术中无复流的发生严重影响了术后的效果。无复流发生的确切机制尚未完全明了,可能与介入手术所致粥样斑块和血栓碎屑的远端血管堵塞、血小板的活化、微栓子形成及缺血再灌注致微血管损害、内皮损伤、微血管痉挛等因素导致微循环障碍有关[1]。血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa受体拮抗剂替罗非班能阻断血小板聚集的最后共同通路，能更加彻底地抑制血小板聚集，防止血栓形成。山莨菪碱有明显改善冠脉微循环、增加心肌组织水平灌注的作用。笔者探讨了盐酸替罗非班联合山莨菪碱在老年AMI急诊PCI术中应用的可行性及临床疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2008年2月—2013年5月于河北省邯郸市中心医院接受急诊PCI治疗的患者48例，均有肌钙蛋白升高超过参考值上限的99百分位值和/或肌酸激酶同工酶等其他心肌损伤标志物超过正常值上限，且至少有下述提示心肌缺血的证据之一:①缺血症状;②心电图提示新发缺血性改变(ST—T改变、左束支传导阻滞、病理性Q波)。排除肝肾功能不全者、恶性肿瘤者及既往有心肌梗死病史者。将患者随机分为2组：对照组22例，男16例，女6例；年龄(71.26±5.54)岁；伴高血压10例，糖尿病6例，高血脂症6例，吸烟12例；病变血管：左前降支12例，左回旋支3例，右冠状动脉7例；单支病变9例，双支病变7例，三支病变6例。观察组26例，男18例，女8例；年龄(70.13±6.37)岁；伴高血压12例，糖尿病7例，高血脂症8例，吸烟14例；病变血管：左前降支14例，左回旋支4例，右冠状动脉8例；单支病变11例，双支病变8例，三支病变7例。2组年龄、性别、伴发疾病及血管病变等情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 治疗方法 所有患者在急诊冠状动脉造影前嚼服肠溶阿司匹300 mg和氯吡格雷300 mg。2组PCI术前均给予普通肝素70～100 IU/kg。PCI术中观察组应用替罗非班(武汉远大制药,5 mg/100 mL) 10 μg/kg原液稀释1倍后通过指引导管于冠状动脉内给药2 min，之后按0.15 μg/(kg·min ) 维持静脉泵入48 h，并以浓度为500 μg/mL的山莨菪碱(天津天鑫氨基酸有限公司,10 mg/2 mL)1 000 μg分2次、间隔5 min经指引导管冠状动脉内注射。术后2组均常规口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物。

1.3 观察项目 ①按照Gibson等[2]提出的心肌梗死溶栓试验(TIMI) 血流计帧法，对比2组PCI后的TIMI血流分级及术后校正的TIMI血流计帧数(CTFC)、TIMI心肌灌注分级(TMPG)。②心功能检查：使用GE VIVID7超声心动图进行心功能检查，测量术后1个月左室射血分数(LVEF)及左室舒张末期容积(LVEDV)。③观察2组术后1个月心源性死亡、恶性心律失常、心绞痛、再次心肌梗死等不良心血管事件(MACE)发生率。

2 结 果

2.1 手术后造影情况比较 术后2组冠脉血流均有改善，但观察组TIMI血流3级及TMPG 3级比例显著高于对照组(P均<0.05)，CTFC明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 手术前后心功能指标比较 观察组术后1个月LVEF及LVEDV改善情况优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组手术后造影情况比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

表2 2组术后1个月LVEF及LVEDV比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3 MACE发生率比较 术后1个月随访，观察组MACE发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后1个月MACE发生率比较 例(%)

注：①与观察组比较，P<0.05。

3 讨 论

AMI主要是由动脉粥样斑块破裂，内皮下胶原与富含脂质核心暴露，使血小板激活导致血栓形成而引发，早期血运重建可以快速缓解症状，挽救濒死心肌，改善心功能，提高生存率，故早期、有效、完全开通梗死相关血管是治疗AMI的关键。Feliciano等[3]发现老年AMI患者总病死率为15. 0%，因此尽早开通高龄AMI患者梗死相关血管、恢复有效的心肌组织灌注显得更为重要。目前PCI是开通梗死相关血管的有效方法，但术后易发生无复流现象，使心肌组织得不到有效地灌注。因此改善微循环、减少微循环阻力成为预防和逆转PCI术后无复流的主要措施[4]。

以往研究表明血小板的活化在心肌组织水平灌注中可能起着重要作用[5-6]。盐酸替罗非班为可逆性非肽类血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸序列占据血小板GPⅡb/Ⅲa的交联位点，可竞争性抑制纤维蛋白原和血小板Ⅱb/Ⅲa受体的结合，阻滞导致血小板聚集的最后共同通路口，能有效抑制血小板的集聚[7]。大量临床研究证实GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂能防治无复流发生，减少不良心血管事件，改善心功能[8-12]。山莨菪碱是我国首先从茄科植物唐特莨菪分离出的一种生物碱，为M胆碱受体阻滞剂。山莨菪碱具有明显改善微循环灌注的作用,其主要机制包括:①山莨菪碱可以减少心肌梗死后缩血管活性物质的释放，抑制血管的过度收缩，减轻血管阻力，降低微循环阻力。②抑制乙酰胆碱而减轻迷走神经相关的再灌注损伤。③山莨菪碱可以嵌入细胞膜的脂质双层，增加膜的流动性，改善血液流态和微循环,提高白细胞的变形能力，抑制血液中粒细胞和血小板的聚集，同时能够成功地抑制血栓素的合成[13]。④抑制Ca2+内流，防治钙超载,解除微血管痉挛,改善微循环[14]。⑤抗自由基过氧化，可减轻脂质过氧化对内皮及白细胞膜的损伤[15]。冠状动脉微循环灌注与冠脉内压及心率相关，山莨菪碱通过阻断乙酰胆碱受体抑制其负性变时、负性传导、负性变力作用，增加心率，增加冠脉内压，从而增加了冠状动脉微循环灌注的动力，使冠脉微循环灌注得到明显改善[16]。蔚永运等[17]研究显示冠状动脉内分次注入山莨菪碱500～1 000 μg是安全的,并可重复应用。

本研究结果显示PCI术中联合应用盐酸替罗非班和山莨菪碱能明显改善冠状动脉微循环血流，提高冠脉TIMI 3级及心肌TMPG 3级比例，显著改善术后1个月的心功能，降低术后1个月的MACE发生率。2组住院期间MACE发生率差异无统计学意义，这可能与收入的样本量少有关。由于本研究随访时间短，收入的样本量少，对于老年AMI有效性还需要长期大规模的研究证实。

[1] Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al. No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J]. Am Hcart J，2003，145(1)：42-46

[2] Gibson CM,Cannon CP,Daley WL,et al. TIMI frame count:aquantitative of assessing coronary artery flow[J]. Circulation,1996,93(5)：879-888

[3] Feliciano J,Fiarresga AJ,Timoteo AT,et al. Primary coronary angioplasty in the elderly[J]. Rev Port Cardiol,2005,24(2):205-214

[4] Johnson WB,Malones A,Pantel YGA,et al. No reflow and extent of infarction during maximal vasodilation in the porcine heart[J]. Circulation,1988,78(2):462-472

[5] Anderson KM,Califf RM,Stone GW,et al. Long term mortality benefit with abciximab in patients undergoing percutaneous coronary intervention[J]. J Am Coll Cardiol,2001,37(8):2059-2065

[6] Saitoh S,Onogi F,Aikawa K,et al. Multiple endothelial injury in epicardial coronary artery induced downstream microvascular spasm as well as remodeling partly via thromboxane A[J]. J Am Coll Cardiol,2001,37(1):308-315

[7] Uyare H，Uzunlar B，Unal-dayi S，et al. Effect of tirofiban therapy on STsement resolution and clinical outcomes in patient with ST segment elevated acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty[J]. Cardiology，2006，105(3):168-175

[8] Kunichika H,Benyehuda O,Lafitte S,et al. Effect s of glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibition on microvascular flow after coronary reperfusion. Aquantitative myocardial cont rast echocardiography study[J]. J Am Coll Cardiol,2004,43(2):276-283

[9] Lemos JA,Gibson CM,Antman EM,et al. Abciximab and early adjunctive percutaneous coronary intervention are associated with improved ST segment resolution after thrombolysis:observations from the TIMI trial[J]. Am Heart J,2001,141(4):5928

[10] 张红雨，王佩显，曹艳君，等. 替罗非班在急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J]. 临床荟萃，2010，25(1)：70-72

[11] 赵强,林梓卿,罗景云,等. 老年人急性冠脉综合症患者急诊介入中治疗冠状动脉内应用替罗非班的临床观察[J]. 中国心血管杂志,2009,14(4):270-273

[12] 周栋，李志勇，何平，等. 急性冠脉综合征冠状动脉介入术中无复流临床研究[J]. 临床荟萃，2011，26(12)：1057-1059

[13] 杨国栋,周文华,徐飞,等. 山莨菪碱对细胞流动性和膜内源荧光的影响[J]. 现代应用药学,1993,10(1):4-6

[14] 于春华,许开利,刘宗宝,等. 急性心肌缺血再灌注家兔白细胞变形能力变化及65422对其影响[J]. 青岛医学院学报,1998,34(3):188-190

[15] 沈成兴,梁春,陈良龙,等. 山莨菪碱改善大鼠冠状动脉微循环及其机制的研究[J]. 东南大学学报：医学版，2003,22(6):369-372

[16] 范卫泽，傅向华，谷新顺，等. 冠状动脉单用替罗非班与替罗非班联合应用山莨菪碱对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后无再流现象影响的对比研究[J]. 临床心血管杂志，2007，23(6)：423-426

[17] 蔚永运,傅向华,刘君,等. 冠状动脉内注射山莨菪碱对急性心肌梗死介入治疗后缓再血流现象的作用[J]. 临床心血管病杂志,2006,22(1):21-24

Efficacy of combining intracoronary use of tirofiban and anisodamine in elderly patients with acute myocardial infarction undergoing PCI

WANG Shaowei1, HU Hongying1, JIA Yong1, GUO Zhangli1, HOU Aijun1, FAN Weize2

(1.The Centre Hospital of Handan, Handan 056001, Hebei, China；2. The Second Hospital of Hebei Medical Unuversity, Shijiazhuang 050000, Hebei, China)

Objective It is t explore the feasibility and clinical efficacy of combination with tirofiban and anisodamine on elderly patients with acute myocardial infarction (AMI) who received percutaneous transluminal coronary angioplasty (PCI).Methods 48 cases of elderly patients with AMI undergoing PCI were randomly divided into 2 groups, the control group (22 cases) were treated with PCI only, the observation group (26 cases) was given tirofiban hydrochloride combined with anisodamine at the same time of PCI therapy. Thrombolysis in Myocardial Infarction trial (TIMI) flow grade, postoperative corrected TIMI flow frame count (CTFC), TIMI myocardial perfusion grade (TMPG) before and after PCI, left ventricular end diastolic volume (LVEDv) and left ventricular ejection fraction (LVEF) before operation and one month after PCI were observed, major adverse cardiovascular events (MACE) one month after PCI.Results TIMI flow grade was improved after operation in both groups, but TIMI flow grade 3 and TMPG grade 3 in the observation group were significantly higher(P<0.05) while CTFC was significantly lower in observation group than that in control group (P<0.05); one month after operation the improvements of LVEDV and LVEF in observation group were significantly better than that in control group(P<0.05), in one month after PCI, the occurrence rate of MACE in observation group was obviously lower than that in control group (P<0.05).Conclusion Combined with tirofiban hydrochloride and anisodamine can significantly increase myocardial perfusion in elderly AMI after PCI, improve heart function and reduce the incidence of adverse cardiovascular events.

acute myocardial infarction; angioplasty; cardiac function; elderly

王绍伟，男，硕士研究生，主治医师，研究方向为冠状动脉介入治疗。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.009

R0542.22

A

1008-8849(2015)11-1168-03

2014-08-15