血浆BNP在危重症先天性心脏病患儿术后心功能评定中的效果

王小威+陈旻

[摘要] 目的 探讨血浆B型脑钠肽（BNP）在危重症先天性心脏病患儿术后心功能评定中的效果。 方法 选取2013年1月～2014年7月本院收治的拟行手术治疗的60例危重症先天性心脏病患儿为研究对象，以术后是否发生低心排血量综合征（LCOS）将患儿分为LCOS组（n=15）和非LCOS组（n=45），记录两组患儿的一般临床资料如年龄、性别、体重、手术时间、体外循环时间（CBP）及术后机械通气时间及ICU时间，患儿术后正性肌力药物评分（IS），在术前（T0）、术毕（T1）、术后6 h（T2）、术后12 h（T3）、术后24 h（T4）及术后48 h（T5）检测血浆BNP及心脏指数（CI）；比较两组患儿各项指标的差异。 结果 术后LCOS的发生率为25%，与非LCOS组比较，LCOS组患儿年龄小、体重轻、LVEF较低；CBP、手术时间及主动脉阻断时间较长、IS评分高（P<0.05）；两组患儿BNP在T2显著增高，在T3达到高峰后开始下降，LCOS组在T0～T5高于非LCOS组（P<0.05），而CI则呈现相反趋势；以IS评分的中位数为截点（本研究中18.5为中位数），将所有患儿分为两组，即IS<18.5分组和IS≥18.5分组，两组患儿BNP在T2显著增高，在T3达到高峰后开始下降，IS≥18.5分组在T0～T5高于IS<18.5分组（P<0.05），而CI则呈现相反趋势；患儿血浆BNP在T0～T5均与CI呈负相关（P<0.05），与IS呈正相关（P<0.05），多因素Logistic回归分析显示，BNP（T0）、BNP（T3）与LCOS的发生密切相关（P<0.05）。 结论 危重症先天性心脏病患儿围术期血浆BNP与心功能密切相关，术前BNP、术后6 h的BNP是LCOS发生的独立预测因子，动态监测BNP水平对于早期评估危重症先天性心脏病患儿心功能状态以及术后LCOS的发生具有重要意义。

[关键词] 先天性心脏病；危重症；B型脑钠肽；心功能；低心排血量综合征

[中图分类号] R725.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（c）-0056-05

患有先天性心脏病的患儿中，部分因心脏大血管解剖畸形复杂造成血流动力学异常进而导致患儿严重低氧血症，或因心功能不全、反复呼吸系统感染、呼吸衰竭，内科治疗难以见效，使患儿处于急危重状态，只有及时通过外科手术才能生存[1]。此类危重症患儿由于自身基础心功能较差，加之心脏畸形复杂，手术需耗时较长，术后大部分存在不同程度的心功能不全，严重时表现为低心排血量综合征（low cardiac output syndrome，LCOS）[2]，因此术后早期评估患儿心功能状态以指导术后监护策略就显得至关重要。已有研究证实，B型脑钠肽（BNP）作为反映心室功能及负荷的一项敏感且无创的指标，在各种心血管疾病，尤其是充血性心力衰竭的诊断、危险性分层等方面的作用，已经得到了广泛认可并应用于临床实践工作中[3]。本研究旨在通过动态监测术后患儿血清脑钠肽水平，探讨其在危重症先天性心脏病患儿术后心功能评定中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～2014年7月在本院接受治疗的危重症先天性心脏病患儿60例，其中男42例，女18例；年龄2.5～15.0个月，平均（6.4±2.3）个月；体重3.6～9.1 kg，平均（6.3±1.9） kg。患儿术前危重的状态主要包括：①反复呼吸系统感染、呼吸衰竭或心力衰竭，包括大室间隔缺损、完全性房室间隔缺损、二尖瓣狭窄、左冠状动脉右室瘘、粗大动脉导管未闭及永存动脉干等共32例；②严重低氧血症，包括重症法乐四联症、严重肺动脉瓣狭窄反复发作性缺氧，功能性单心室、三房心等共有26例；③其他危急状况，包括感染性心内膜炎1例、导管介入治疗失败1例。排除标准：血液病、自身免疫系统疾病、严重的肝肾功能不全、颅内出血、恶性肿瘤。

1.2 观察指标及检测方法

①记录两组患儿的一般临床资料，如年龄、性别、体重、心脏超声中左室射血分数（LVEF）、手术时间、体外循环时间（CBP）及术后机械通气时间及ICU时间。②术后正性肌力药物评分（IS）[4]，IS=多巴胺（×1）+多巴酚丁胺（×1）+氨力农（×1）+米力农（×10）+肾上腺素（×100）+异丙肾上腺素（×100），本研究中各药物厂家及批号为：盐酸多巴胺注射液选自江苏亚邦强生药业有限公司，批号H32023366；盐酸多巴酚丁胺注射液选自上海第一生化药业有限公司，批号H31021904；氨力农注射液选自齐鲁天和惠世制药有限公司，批号H10950060；米力农注射液选自鲁南贝特制药有限公司，批号H31021904；盐酸肾上腺素注射液选自昆明制药集团股份有限公司，批号H53020781；盐酸异丙肾上腺素注射液选自西南药业股份有限公司，批号H50020020；IS可直接反映患儿术后心脏功能状况；以患儿术后IS评分的中位数为截点（本研究中60例患儿的IS评分中位数为18.5），将所有患儿分为两组：IS<18.5分组和IS≥18.5分组，动态比较两组血浆BNP及CI的差异。③在术前（T0）、术毕（T1）、术后6 h（T2）、术后12 h（T3）、术后24 h（T4）及术后48 h（T5）检测血浆BNP；检测血浆BNP应用ELISA法测定（试剂盒购自美国ADR公司）。④心脏超声应用飞利浦公司IE33超声心动仪检测。⑤用PICCO测定术前及术后各时间点的心排血量指数（CI），以CI≤2.5 L/（min·m2）定义为LCOS的判定标准。

1.3 统计学方法

应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用成组t检验；计数资料用百分比或构成比表示，采用χ2检验；重复测量资料采用重复测量设计的方差分析；相关性分析采用Pearson线性相关分析，LVEF的影响因素分析采用多元逐步回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后LCOS的发生率以及LCOS组与非LCOS组一般临床资料及各时间点BNP、CI的比较

术后LCOS的发生率为25%，与非LCOS组比较，LCOS组患儿年龄小、体重轻、LVEF较低；CBP、手术时间及主动脉阻断时间较长，IS评分高（P<0.05）；两组患儿BNP在T2显著增高，在T3达到高峰后开始下降，LCOS组在T0～T5高于非LCOS组（P<0.05），而CI则呈现相反趋势（表1）。

2.2 IS评分不同组别患儿血浆BNP及CI在不同时间点的比较

两组患儿BNP在T2显著增高，在T3达到高峰后开始下降，IS≥18.5分组在T0～T5高于IS<18.5分组（P<0.05），而CI则呈现相反趋势（表2）。

2.3 患儿血浆BNP与CI及IS的相关性分析

患儿血浆BNP在T0～T5均与CI呈负相关（P<0.05），与IS呈正相关（P<0.05）（表3）。

2.4 患儿术后发生LCOS的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，年龄、CBP时间、BNP（T0）、BNP（T3）与LCOS的发生密切相关（P<0.05）（表4）。

3 讨论

LCOS是婴幼儿危重症先天性心脏病术后最常见的并发症之一，其发生率高，病情进展快，是引起患儿术后死亡的主要原因。Hoffman等[5]报道显示，重症复杂婴幼儿先天性心脏病术后LCOS的发生率高达23.2%；宋云海等[6]报道，LCOS的发生率高达29.4%；本研究显示，危重症患儿先天性心脏病术后LCOS的发生率为25.0%，与报道基本一致。因此，在围术期早期评估患儿心功能状态及LCOS发生风险从而指导术后监护策略就显得至关重要。

血浆BNP主要是由心室肌细胞储藏及分泌的一种神经内分泌激素，在调节循环容量、血管压力等方面有着重要的临床意义。目前大量研究均已证实，BNP已经被认为是一种评估左心功能及患者预后的强有力的生物学指标[7]。Rusconi等[8]报道显示，血浆BNP水平与心功能分级及LVEF密切相关，张鹤等[9]在评估先天性心脏病患儿心功能时认为血浆BNP可作为反映左心功能受损的敏感指标，临床检测BNP对于评估心力衰竭具有重要价值。本研究显示，LCOS组与非LCOS组患儿CI在T2均显著降低，在T3达到最低值后开始上降，提示术后6～12 h是发生LCOS的高危时期，与Nagashima等[10]及宋云海等[6]报道的基本一致。本研究中BNP则呈现相反趋势，患儿血浆BNP在T0～T5均与CI呈负相关（P<0.05），这些均提示作为无创性生化指标的BNP可以反映有创性的心功能指标CI，并且BNP动态变化与其变化相吻合。由于术中手术操作、CBP低灌注的缺血缺氧效应以及炎症介质的刺激、麻醉效应等可造成心肌损伤，加之术后早期外周循环阻力增大，由心室合成及分泌的BNP反应性增多[11-12]，当心肌损伤越重、外周血管阻力越大及CI越低时，BNP亦显著增高。本研究中LCOS组BNP在T0～T5高于非LCOS组（P<0.05），多因素Logistic回归分析矫正混杂因素后显示BNP（T0）、BNP（T3）是LCOS发生的独立预测因素（P<0.05），进一步说明了动态监测BNP对于判断术后LCOS的发生独立价值，相较于未能最终进入回归方程的LEVF，BNP相对稳定，可排除心脏超声检测LEVF时的人为操作因素及判读标准存在差异的干扰[13]。对于术前基础心功能较差的患儿，此类患儿自身心脏血管畸形复杂，血流动力学异常明显，BNP亦显著增高，其手术时间、CBP时间相对较长，这些因素导致了术后LCOS发生的风险[14-15]；此外，检测术后12 h的BNP水平应当引起关注，Shih等[16]报道了婴幼儿先天性心脏病术后12 h BNP>674 ng/L可作为48 h内LCOS发生的独立预测因素，灵敏度为87.0%，特异度可达90.5%。

IS是心脏外科术后评估心功能状态的重要量化方法，其评分越高代表患者心功能越差，需要辅助循环的血管活性药物剂量或种类越多，该评分与患儿预后密切相关，IS>20分提示患儿心功能状态低下，若IS>40分，则患儿死亡率为100%[17-18]。本研究中，高IS评分组患儿血浆BNP在各个时间点显著高于低IS分组，血浆BNP在T0～T5均与IS呈正相关（P<0.05），说明BNP除了能反映心功能状态外，还能反映血管活性药物应用的效果，对于临床药物疗效评价具有一定意义。本研究中，LCOS发生的预测因素除BNP外，年龄及CPB时间亦影响了LCOS的发生，年龄越小的患儿其喂养越困难，合并小细胞贫血的可能性较大，加之体质量较小，术后LCOS发生的风险较大[19]；CPB时间越长则低灌注时间越长，心肌损伤就越重，术后LCOS发生可能性亦显著增加[20-21]。本研究中由于病例来自单中心，样本量较小，血浆BNP对术后心功能的评估还需要在扩大样本量的基础上作进一步研究。

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（收稿日期：2014-10-22 本文编辑：郭静娟）