以P—V曲线为导向的肺复张策略对肺内/外源性急性呼吸窘迫综合征模型肺损伤的影响

曾喆+温德良+熊旭明+金秋根

[摘要] 目的 探讨以压力-容积（P-V）曲线为导向的肺复张（RM）策略对肺内/外源性急性呼吸窘迫综合征（ARDS）模型犬肺损伤的影响。 方法 健康犬24只，随机分为肺外源性ARDS（ARDSexp）组和肺内源性ARDS（ARDSp）组，每组12只，静脉注射油酸复制ARDSexp模型，盐酸灌肺复制ARDSp模型，再随机各分为两组，每组6只，分别采用肺保护通气策略（LPVS）和LPVS联合以P-V曲线为导向的RM（LPVS+RM）进行机械通气。RM采用压力控制通气（PCV），压力上限为高位转折点（UIP），呼气末正压（PEEP）为低位转折点（LIP）+2 cm H2O，维持时间60 s。观察两组肺泡灌洗液（BALF）中炎症介质水平；实验结束取肺组织行病理评分，比较各组肺损伤评分。 结果 与LVPS组相比，LPVS+RM组肺损伤评分明显减少，BALF中炎症介质上升幅度明显降低，且ARDSexp组改善程度均明显优于ARDSp组（P<0.05）。 结论 对于不同原因ARDS，以P-V曲线为导向的RM均具有减轻肺损伤的作用，且对ARDSexp的治疗效果明显优于ARDSp。

[关键词] 急性呼吸窘迫综合征；肺复张；肺保护通气策略；压力-容积曲线

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（c）-0014-04

肺复张（recruitment maneuver，RM）在急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的治疗中得到广泛应用，如何选择复张压力仍然存在很多争论[1-2]。RM具有双刃剑效应，复张压力过高可能导致气压伤，而复张压力不足使得RM不充分[3]。ARDS的病因、病理生理及严重程度存在个体差异，因此根据患者静态压力-容积（P-V）曲线来指导RM可能更合理[4]，但其安全性如何，本研究通过复制犬肺外源性ARDS（ARDSexp）和肺内源性ARDS（ARDSp）动物模型，实施以P-V曲线为导向的RM和肺保护通气策略（lung protective ventilation strategy，LPVS），比较其对不同原因导致的ARDS动物模型肺炎症介质和肺损伤评分的影响，评价其安全性。

1 材料与方法

1.1 材料

健康杂种犬24只，体重（18.1±4.2） kg，由广州医科大学实验动物中心提供。

1.2 犬

1.2.1 ARDS模型制备 麻醉，气管插管，呼吸机通气。

1.2.2 ARDSexp模型 油酸（0.1 ml/kg）和20 ml生理盐水充分混合，中心静脉微泵注入，15 min注完。

1.2.3 ARDSp模型 盐酸（pH 1.0）2 ml/kg，经气管插管注入。90 min后，查动脉血气分析，氧合指数（PaO2/FiO2）<200 mm Hg并稳定30 min，说明ARDS模型复制成功[5]。

1.3 观察指标

1.3.1 炎性介质指标 于成模前、成模时、RM后2 h和4 h通过纤维支气管镜对右肺上叶注入生理盐水，负压回收灌洗液，要求回收率≥50%，过滤离心，收集上清液1 ml储存于-70℃冰箱保存，实验结束后所有标本一起测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8）和血管性血友病因子（vWf）水平。采用酶联免疫吸附（ELISA）法，各种细胞因子的检测均严格按照试剂盒说明进行操作。

1.3.2 病理学评分 取肺组织行病理学评分，选用Smith积分法[6]，评价肺损伤的程度。对肺泡及间质炎症、肺水肿、肺不张、肺泡及间质出血透明膜形成进行评分。评分标准：无损伤（0分），病变范围<25%（1分），病变范围25%～50%（2分），病变范围50%～75%（3分），满视野病变（4分），以上各项之和为总肺损伤评分。每只实验犬观察10个高倍视野，取平均值。

1.4 动物分组

随机分为ARDSexp和ARDSp组，每组12只，每组再随机各分为LPVS组和LPVS+RM组，每组6只。LPVS组采用LPVS[潮气量（VT）6 ml/kg，呼吸频率（RR）30/min，吸入氧浓度（FiO2）为100%，呼气末正压（PEEP）设定为低位转折点（LIP）+2 cm H2O]进行机械通气4 h；LPVS+RM组先实施RM：压力控制通气（PCV），高压力水平（Phigh）设置为高位转折点（UIP），PEEP设定为LIP+2 cm H2O，时间60 s。RM后继续4 h肺保护通气。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RM对肺泡灌洗液（BALF）中炎症指标的影响

成模时血清的TNF-α、IL-8和vWf浓度均明显升高，ARDSp组高于ARDSexp组；采用RM和肺保护通气后各组TNF-α、IL-8和vWf水平仍呈上升趋势，但上升趋势有所减慢。通气4 h，ARDSexp组内比较：LPVS+RM组IL-8和vWf水平低于LPVS组（P<0.05）；ARDSp组内比较：LPVS+RM组vWf水平低于LPVS组（P<0.01）。与ARDSp组相比，ARDSexp组IL-8和vWf水平上升幅度低于ARDSp组（P<0.05）（表1）。

2.2 RM对肺损伤评分的影响

ARDSexp组：与LPVS组相比，LPVS+RM组的肺泡炎症、水肿程度相对较轻，肺损伤评分下降更明显（P<0.01）；ARDSp组：与LPVS组相比，LPVS+RM组仅表现为肺不张程度减轻，肺损伤评分有轻度的下降（P<0.01）；与ARDSp组相比：ARDSexp组肺损伤评分的下降程度更显著（P<0.01）（表2、图1）。