IgG4相关性胃病临床分析



IgG4相关性胃病临床分析

郑松柏*李小雯肖立沈达明季大年

复旦大学附属华东医院消化内科(200040)

*Email: fdhuadong@163.com

IgG4相关性疾病是一类新近认识的可累及多个器官、系统的疾病，首先被报道的是自身免疫性胰腺炎(AIP)，其特征为受累组织中IgG4淋巴浆细胞浸润，血清IgG4升高，除胰腺组织外，还可在胆管、胆囊、唾液腺、甲状腺、肺、胃、结肠、肝、腹膜后、肾、前列腺以及淋巴结中发现IgG4阳性浆细胞[1]。据报道，33%~47%的AIP患者存在胃黏膜IgG4阳性浆细胞浸润[2]，但原发于胃并局限于胃的IgG4相关性胃病较罕见，目前均为个案报道，临床上因对该病认识不足，易致错误诊断和治疗。本文通过分析1例复旦大学附属华东医院近期诊治的IgG4相关性胃病病例，并结合文献报道的8例病例进行复习，旨在加强临床医师对这一罕见疾病的认识，以提高其诊治水平。

对象与方法

一、病例来源

复旦大学附属华东医院于2014-06-23收治1例因中上腹不适2年就诊者，经一系列术前检查和手术标本病理检查最终确诊为IgG4相关性胃炎。

二、方法

总结、分析该例IgG4相关性胃炎患者的病例资料，并结合既往文献报道的8例IgG4相关性胃病，对该类疾病的临床、内镜、病理特征、诊断与鉴别诊断、治疗和预后进行归纳和讨论。

结果

一、病例资料

患者男性，63岁，因“中上腹不适2年，加重伴纳差、体质量下降3个月” 入院。自诉饮酒后症状加重，服用雷尼替丁可缓解，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，自患病以来体质量下降3 kg。有高血压病史30余年，长期服药治疗，血压控制良好；吸烟史30余年，约10支/d，饮酒史30余年，乙醇摄入量<20 g/d。

入院体检：体温36.5 ℃，脉搏78次/min，呼吸19次/min，血压115/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。形体偏瘦，心肺无异常，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，移动性浊音阴性。血常规：WBC 9.4×109/L，RBC 3.7×1012/L，Hb 114 g/L，PLT 584.1×109/L；尿、粪常规正常，粪隐血(-)；肝肾功能：ALT 17 U/L，AST 19 U/L，总胆红素 4.8 μmol/L，白蛋白40 g/L，尿素氮4.5 mmol/L，肌酐72.5 μmol/L；肿瘤标记物：CA19-9、CA724、CEA、AFP均在正常范围内；13C-尿素呼气试验(+)。

入院当天胃镜检查：胃内无潴留，胃黏膜皱襞增生、僵硬，胃底小弯侧近贲门见4 cm×3.5 cm深大溃疡，表面污苔，多处陈旧血痂覆盖，周围黏膜隆起(图1A)；胃角见3 cm×3 cm大小溃疡，表面白苔，周围黏膜粗糙隆起(图1B)。胃镜初步诊断：胃癌Borrmann Ⅲ型；活检病理：慢性萎缩性胃炎伴急性活动，肠化生和淋巴滤泡形成，部分腺体中度异型增生。腹部CT检查：胃贲门下方小弯侧胃壁增厚伴强化，并见多发增大淋巴结，部分融合，直径最大者17 mm，符合胃恶性肿瘤伴淋巴结转移(图2)；肝、胰、腹膜后、脾、肾未见异常。根据病史和相关检查结果，临床诊断中晚期胃癌，拟行全胃切除加淋巴结清扫。

2014-07-03于全麻下行剖腹探查术+全胃切除术，术中见胃壁增厚，较僵硬，于胃体小弯侧扪及5 cm×6 cm大小肿块，累及浆膜面，幽门上下区域多发淋巴结，部分融合；未见明显腹水，肝、脾、胰、盆腔内脏器浆膜面未见结节，结肠和小肠系膜表面、网膜、腹壁未见转移性结节。行全胃切除加淋巴结清扫，标本送病理检查。

A：胃底巨大不规则形溃疡，表面覆污苔和血痂；B：胃角巨大不规则形溃疡，表面覆白苔

图1入院胃镜检查

图2腹部CT检查示胃壁不均匀增厚，小弯侧多发淋巴结增大(箭头所示)

二、术后病理检查结果

1. 巨检：小弯侧贲门下至胃窦见4 cm×3.5 cm大溃疡，周围另见1.5 cm小溃疡，周围黏膜粗糙颗粒状，切面胃壁明显增厚(1.5 cm)、水肿。

图3手术标本病理检查结果(HE染色，×200)

A：溃疡基底部和黏膜下大量淋巴细胞、浆细胞浸润，中间可见纤维间质增生；B：溃疡周围动、静脉壁大量淋巴细胞、浆细胞浸润；C：胃壁外膜神经纤维周围大量浆细胞浸润

2. 镜检：黏膜至外膜大量淋巴细胞、浆细胞浸润，淋巴滤泡形成，神经周围间隙和小动脉、小静脉壁均见淋巴细胞、浆细胞浸润，部分平滑肌萎缩，纤维组织增生(图3)。检出小弯侧淋巴结18枚，小弯幽门侧淋巴结4枚，大弯侧淋巴结3枚，大弯贲门侧淋巴结1枚，术中送检肠系膜和腹腔动脉旁淋巴结各1枚，均为反应性增生；霉菌试验(-)。

3. 免疫组化检查：免疫组化染色示较多IgG4阳性淋巴浆细胞，计数为50~60个/HPF，IgG4∶IgG细胞比值为50%左右(图4)。CK7(-)，CK(-)，Cam5.2(-)，CK20(-)，PGM-1(组织细胞+)，ALK(-)，CD30(-)，SMA(-)，S-100(-)。

4. 病理诊断：胃IgG4相关性炎症。

三、术后随访

患者术后第14天伤口愈合出院，出院时一般情况良好，原有中上腹症状消失，可进食半流质。出院后随访至今，食量逐渐增加，体力逐渐恢复，无特殊不适，复查血常规、肝肾功能均正常，肝、胆、胰、脾、肾B超检查未见异常。

四、文献复习

A：溃疡基底部大量IgG阳性浆细胞浸润；B：溃疡基底部大量IgG4阳性浆细胞浸润

历年文献报道的8例IgG4相关性胃病和本例病史资料总结归纳于表1。

表1　9例 IgG4相关性胃病病史资料总结

ESD：内镜黏膜下剥离术；EUS：内镜超声检查；PPI：质子泵抑制剂；Hp：幽门螺杆菌

讨论

IgG4相关性胃病为罕见病，由本组9例病例总结可见，患者以中老年居多(45~77岁)，男女发病无明显差异，9例患者几乎都有不同程度的中上腹不适、纳差、恶心、呕吐、贫血、体质量下降等上消化道相关临床表现，少数患者伴有Hp感染以及其他器官免疫性疾病。IgG4相关性胃病的胃镜下表现可分为两种类型，本组6例为增生型，表现为固定、坚硬、边界清楚的息肉样增生或巨块样病变，病程早期病灶较小，呈息肉样，中后期病灶增大呈巨块样，肿块顶部常伴有溃疡，EUS示病变可来源于胃壁各层；3例为溃疡型，胃镜下表现为胃壁弥漫增厚伴单发、多发或弥漫性溃疡。IgG4相关性胃病的组织病理学特征为大量IgG4阳性淋巴细胞、浆细胞浸润，淋巴滤泡形成，可累及胃壁各层、神经周围间隙、小血管壁、区域淋巴结，伴有平滑肌萎缩，纤维组织增生。本组9例患者中仅1例病变累及小网膜，其余患者均无胃外器官受累。

日本于2011年制定了IgG4相关性疾病的综合诊断标准[9]：①临床上有单一或多脏器弥漫性或特征性肿大、肿瘤、结节、肥厚表现；②血清IgG4升高，≥1 350 mg/L；③组织病理学上有明显的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化，IgG4阳性比率>40%，阳性细胞>10个/HPF。参照该标准，本组9例患者①、③项均符合，但仅1例弥漫性溃疡迁延不愈者血清IgG4升高(5例正常，3例未检测)，提示仅累及胃的IgG4相关性胃病，血清IgG4并不一定会升高，尤其是增生型病变者。早期增生型病变易误诊为炎性增生性息肉，中后期增生型和溃疡型病变易误诊为胃癌，应注意鉴别。临床实践中遇有胃内不明原因的增生性病灶、胃壁僵硬、难治性溃疡、酷似胃癌而未获病理证实者，应行多部位大块活检以及IgG4免疫组化染色以排除本病。

对累及多器官、多系统的IgG4相关性疾病，可采用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗[8]，对仅累及胃的IgG4相关性胃病，则应以手术治疗为主，包括局部切除、胃部分切除和全胃切除。本组6例增生型病例视病灶情况予胃部分切除、楔形切除或局部剥离，均获康复；3例溃疡型病例中1例行全胃切除，1例行远端胃大部切除，均获康复，1例弥漫性溃疡患者接受PPI维持治疗达5年之久，仍迁延不愈，或许应辅以糖皮质激素或免疫抑制剂治疗或予全胃切除。IgG4相关性胃病可合并Hp感染，但根除Hp并不能治愈IgG4相关性胃病所致的胃十二指肠溃疡[8]。IgG4相关性胃病是一种良性疾病，本组病例的诊治经过表明早期发现并予积极手术治疗，患者预后良好。

综上所述，仅累及胃的IgG4相关性胃病为罕见病，本病例为国内首例报道，经文献检索国外亦仅有8例报道。该病的本质是一种自身免疫性疾病，由于临床罕见，无论是其病因还是发病机制均远未明了，然而有限的病例报道显示其诊治并不十分困难，关键是提高对该病的警惕性和认识。消化科和免疫科同道应共同努力，积累更多病例，深入开展相关基础和临床研究，探讨其发病机制和临床特点，以提高该病的诊治水平。

参考文献

1 Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related disease[J]. N Engl J Med, 2012, 366 (6): 539-551.

2 Shinji A, Sano K, Hamano H, et al. Autoimmune pancreatitis is closely associated with gastric ulcer presenting with abundant IgG4-bearing plasma cell infiltration[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 59 (4): 506-511.

3 Chetty R, Serra S, Gauchotte G, et al. Sclerosing nodular lesions of the gastrointestinal tract containing large numbers of IgG4 plasma cells[J]. Pathology, 2011, 43 (1): 31-35.

4 Rollins KE, Mehta SP, O’Donovan M, et al. Gastric IgG4-Related Autoimmune Fibrosclerosing Pseudotumour: A Novel Location[J]. ISRN Gastroenterol, 2011, 2011: 873087.

5 Na KY, Sung JY, Jang JY, et al. Gastric nodular lesion caused by IgG4-related disease[J]. Pathol Int, 2012, 62 (10): 716-718.

6 Kim do H, Kim J, Park do H, et al. Immunoglobulin G4-related inflammatory pseudotumor of the stomach[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76 (2): 451-452.

7 Bateman AC, Sommerlad M, Underwood TJ. Chronic gastric ulceration: a novel manifestation of IgG4-related disease?[J]. J Clin Pathol, 2012, 65 (6): 569-570.

8 Fujita T, Ando T, Sakakibara M, et al. Refractory gastric ulcer with abundant IgG4-positive plasma cell infiltration: a case report[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16 (17): 2183-2186.

9 Research Committee to establish diagnostic criteria and development of treatment for systemic IgG4-related sclerosing disease; Research Committee to establish a new clinical entity, IgG4-related multi-organ lymphoproliferative syndrome (IgG 4-MOLPS). Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD), 2011. Research Program of Intractable Disease provided by the Ministry of Health, Labor, and Welfare of Japan [Article in Japanese][J]. Nihon Naika Gakkai Zasshi, 2012, 101 (3): 795-804.

(2015-04-23收稿；2015-06-02修回)

背景：IgG4相关性胃病较罕见，临床上因对该病认识不足，易致错误诊断和治疗。目的：提高IgG4相关性胃病的诊治水平。方法：结合复旦大学附属华东医院近期1例IgG4相关性胃病与既往文献报道的8例病例，对该病作分析、归纳和讨论。结果：IgG4相关性胃病患者以中老年居多，主要临床表现为腹部不适、纳差、恶心、呕吐、贫血、体质量下降等，少数患者可伴有其他器官免疫性疾病。胃镜下表现可分为增生型和溃疡型，组织病理学特征为大量IgG4阳性淋巴细胞、浆细胞浸润，淋巴滤泡形成，可累及胃壁各层、神经周围间隙、小血管壁、区域淋巴结，基本无胃外器官受累。诊断可参考日本IgG4相关性疾病综合诊断标准，但多数病例血清IgG4正常。治疗以手术为主，包括局部切除、胃部分切除和全胃切除，患者预后良好。结论：有限的病例报道显示IgG4相关性胃病的诊治并不十分困难，关键是提高对该病的警惕性和认识并积累更多病例，以深入探讨其发病机制和临床特点。

关键词IgG4相关性胃病；自身免疫疾病；诊断；治疗

Clinical Analysis of IgG4-related Gastric DiseaseZHENGSongbai,LIXiaowen,XIAOLi,SHENDaming,JIDanian.DepartmentofGastroenterology,HuadongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai(200040)

Background: IgG4-related gastric disease is rare in clinical practice, and insufficient understanding of the disease may cause misdiagnosis and improper treatment. Aims: To enhance the diagnosis and treatment of IgG4-related gastric disease. Methods: One case of IgG4-related gastric disease in Huadong Hospital Affiliated to Fudan University and 8 cases reported in literature were reviewed and analyzed. Results: IgG4-related gastric disease was more commonly seen in middle-aged and elderly people, manifested with nonspecific symptoms such as abdominal discomfort, poor appetite, nausea, vomiting, anemia, and weight loss, etc. Some of the patients were associated with other organ autoimmune diseases. Under gastroscopy, the gastric lesions could be divided into two categories: hyperplastic type and ulcerative type; the histopathological features consisted of abundant IgG4-positive lymphocytes and plasma cells infiltration, and formation of lymphoid follicles. The lesion could spread to various layers of the gastric wall, peri-nerve spaces, minute vascular wall and regional lymph nodes, but most of the lesions were restricted to stomach. Diagnosis of the disease could be referred to the Japanese comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease, however, serum IgG4 was normal in most of the cases. Surgical treatment including local excision, partial gastrectomy and total gastrectomy was the first therapeutic choice, and the prognosis was good. Conclusions: Analysis of the limited cases of IgG4-related gastric disease indicated that the disease was not difficult for diagnosis and treatment. What is important is to raise awareness and accumulate more cases for exploring the pathogenic mechanism and clinical features of the disease.

Key wordsIgG4-Related Gastric Disease;Autoimmune Diseases;Diagnosis;Therapy

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.12.008