非气管插管自主呼吸胸腔镜下肺大泡切除术2例的临床体会

王江波 梁皓 程远方

·临床案例·

非气管插管自主呼吸胸腔镜下肺大泡切除术2例的临床体会

王江波 梁皓 程远方

胸腔镜；非气管插管；自主呼吸；肺大疱切除术

传统胸腔镜手术麻醉方式是气管内插管全身麻醉, 主要有双腔支气管导管和支气管堵塞实施肺隔离术。可造成气管插管相关并发症, 咽喉部疼痛、恶心、咯血等风险。并且双侧肺大泡患者麻醉机辅助呼吸, 膨肺气道压稍高, 有时气道压力正常, 都有可能造成术中对侧肺大泡破裂, 形成气胸甚至张力性气胸, 而导致氧饱和度甚至危及患者生命。本文讨论非气管插管自主呼吸胸腔镜下肺大泡切除术的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月收治的2例自发性气胸患者, 均为男性, 1例19岁, 右侧气胸入院, 在当地医院右侧胸腔闭式引流术后7 d, 持续有气体逸出, 转来本院要求手术治疗。1例34岁, 因第2次患左侧气胸入院, 入院后行左侧胸腔闭式引流术, 持续大量气体逸出, 完善术前检查。2例患者胸部CT提示均为双上肺多发肺大泡, 患者心肺功能良好, 无系统性疾病, 考虑传统胸腔镜手术麻醉方式是气管内插管全身麻醉麻醉机辅助呼吸, 膨肺气道压稍高, 有时气道压力正常, 都有可能造成术中对侧肺大泡破裂, 形成气胸甚至张力性气胸, 而导致氧饱和度甚至危及患者生命。因而2例患者均采用非气管插管自主呼吸, 行胸腔镜下肺大泡切除加胸膜固定术。

1.2 方法 患者术前常规禁食水＞6 h, 连续硬膜外加静脉复合麻醉, 维持自主呼吸, 选取胸椎6、7硬膜外穿刺并置管,应用罗哌卡因阻滞T2～10平面, 静脉复合麻醉应用丙泊酚、瑞芬太尼微量泵入, 调整速度, 不影响自主呼吸并达到麻醉效果。术中必须进行生命体征监测与调控, 包括：①持续动脉血压监测：高位硬膜外麻醉后血压一般均下降；②心电图：重点注意心率失常；③呼吸：适度减慢频率, 必要手控辅助呼吸或采用同步间歇指令通气(SIMV)；④血氧饱和度(SpO2)：必须＞95%；⑤中心静脉压(CVP)：严密监测, 气胸后CVP压力可明显升高, 关胸后压力明显下降并恢复；⑥脑电双频指数(BIS)：调整靶浓度控制输注(TCI)浓度, 维持BIS在50～70；⑦动脉血气分析：间歇多次进行, 主要观察pH、二氧化碳分压(PaCO2)和PaO2。

患者术中可能出现躁动及呛咳反应, 主要原因包括：a.硬膜外麻醉神经阻滞不全, 或麻醉平面过低, 因而手术切皮或气胸造成的疼痛可致患者出现躁动现象；b.长时间侧卧位也可造成患者肢体不适, 引起肢体躁动；建议 BIS 值维持55～75 , 适度的镇静与镇痛可有效消除患者不适感, 避免肢体躁动的产生。呛咳反射：咳嗽常见于气胸后, 牵拉肺叶暴露迷走神经期间, 咳嗽可影响手术操作, 并可能造成误伤。因此在保证不导致低氧血症发生的前提下, 此期间可适当加深静脉镇静与镇痛深度, 减少咳嗽的发生［1］。

2 结果

2例患者均在25～35 min内完成肺大泡切除加胸膜固定术。术后患者自觉咽喉部无疼痛, 围手术期风险降低, 管理更容易。术后6 h拔除导尿管、胃管, 进普食。

3 讨论

传统胸腔镜下肺大泡切除术, 因具有创伤小、恢复快、安全性高等优点, 已成为肺大泡切除的主要手术方式, 但应用双腔气管插管行气管插管, 呼吸机辅助单侧通气, 有麻醉机通气、气管插管相关并发症, 双侧肺大泡患者还有对侧肺大泡破裂导致气胸风险、术后复苏慢等缺点, 而非气管插管自主呼吸可以降低以上并发症及风险发生率, 对减少手术风险起到重大意义。且患者因无气管插管损伤, 术后自觉咽喉部无疼痛, 呼吸道围术期风险降低, 呼吸道管理更容易。

传统胸腔镜下肺大泡切除术, 应用双腔气管插管行气管插管, 呼吸机辅助单侧通气, 使肺组织塌陷, 而非气管插管自主呼吸, 是开放性气胸, 肺组织塌陷, 麻醉前面罩充分吸氧, 会加快肺塌陷速度, 术野暴漏充分, 与气管插管术无区别。术中患者可有呛咳及纵隔摆动, 因2例患者仅有1例有术中呛咳, 加大静脉麻醉剂量后缓解, 而应用迷走神经阻滞缓解呛咳及纵隔摆动, 操作安全性尚待考证。建议术中患者呛咳及纵隔摆动无法缓解者, 果断转气管插管常规胸腔镜手术。麻醉期间若不采用机械辅助通气, 麻醉机也必须处于备用状态, 术中应密切观察, 备气管插管及喉镜, 随时行气管插管术［2］。

与麻醉师分析探讨麻醉方面需要考虑的问题：切皮造成的皮肤疼痛；胸膜壁层的镇痛；如何能达到较好的肋间肌松弛, 为手术器械通过狭窄的肋间隙提供较好的条件。然后要考虑适当的镇静与镇痛, 注意患者的舒适性、耐受性、消除不良记忆等情况。最后要考虑多种生理反射, 如咳嗽反射。除以上问题, 还应重视以下问题：①呼吸：要考虑到单侧肺呼吸、胸段硬膜外麻醉影响、静脉麻醉药物影响、手术体位、反常呼吸等问题。②循环：纵隔摆动、心率失常、低血压等对循环的影响。③更改麻醉方式：因麻醉或手术因素需更改(中转)麻醉方法的时机、处理方法等。

而麻醉适应证, 会选择无相关麻醉禁忌证, 心肺功能良好, 年龄18～45岁, 气道分泌物少, 手术创伤小、步骤简单、时间短的患者。而在麻醉禁忌证方面则排除体质量指数(BMI)≥28 kg/m2以上的肥胖患者, 心肺功能差, ASAⅢ级以上, 呼吸道感染, 气道分泌物多, 手术方式复杂, 时间较长,困难气道Mallampati分级≥3级的患者。

微创手术主要为降低患者手术创伤, 减少患者痛苦。非气管插管自主呼吸胸腔镜下肺大泡切除术可增加患者舒适程度, 避免咽喉部损伤造成的咽喉疼痛甚至咯血, 避免了双侧肺大泡患者还有对侧肺大泡破裂导致气胸风险等优点, 在充分考虑手术安全情况下, 有良好效果, 应加以推广应用。

［1］ Mineo TC.Epidoral anesthesia in awake thoracic surgery.Eur J Cardiothorac Surg, 2007 , 32(1):13-19.

［2］ 李向楠 .保留自主呼吸在胸腔镜手术的应用.中华实验外科杂志, 2014, 31(2):5.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.152

2015-04-02］

457000 濮阳市人民医院胸外科