早期纤支镜引导经鼻气管插管急诊抢救重型颅脑损伤并误吸的体会

吴燕生 石秀华 康德

早期纤支镜引导经鼻气管插管急诊抢救重型颅脑损伤并误吸的体会

吴燕生 石秀华 康德

目的探讨早期纤维支气管镜(纤支镜)引导经鼻气管插管急诊抢救重型颅脑损伤并误吸的临床应用价值。方法 160例重型颅脑损伤并误吸的患者于入急诊抢救室后立即实施纤支镜引导经鼻气管插管并清除误吸物及行支气管肺泡灌洗术, 30 min内完成操作。观察患者操作前后血氧饱和度、吸氧浓度(FiO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、吸气峰压(PIP)变化。结果 160例患者操作过程均顺利, 均未发生严重并发症。术后较术前比较FiO2、PIP显著降低, 血氧饱和度、氧合指数明显好转。经治疗无一例出现吸入性肺炎及阻塞性肺不张。结论 早期纤支镜引导经鼻气管插管抢救重型颅脑损伤并误吸, 对防止窒息、吸入性肺炎及阻塞性肺不张的发生, 预防和纠正低氧血症, 保障脑供氧, 提高救治成功率及改善预后有重要价值, 并具有良好的安全性, 值得临床推广应用。

纤维支气管镜；经鼻气管插管； 急诊抢救； 重型颅脑损伤；误吸

重型颅脑损伤后患者神经失调, 因颅内压突然增高引起呕吐或口鼻腔的大出血, 而且伴有意识障碍, 咳嗽和吞咽反射功能下降, 呕吐物或血液极易误吸入气道, 致使气道堵塞加重感染, 诱发缺氧, 因严重窒息而死亡。2012年1月～2014年9月本科对160例重型颅脑损伤并误吸的患者采用早期纤支镜引导经鼻气管插管清除误吸物及行支气管肺泡灌洗术, 治疗后缺氧明显改善, 避免了吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的发生, 疗效明显, 并有良好的安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组重型颅脑损伤患者均有明确颅脑外伤病史, 其中男126例, 女34例, 年龄12～72岁, 平均年龄(43.5±9.6)岁。致伤原因：车祸伤106例, 跌伤32例, 高处坠落伤22例。损伤类型：开放性颅脑损伤36例, 闭合性颅脑损伤124例。本组经头颅CT显示：硬膜下血肿59例, 硬膜外血肿41例, 颅骨骨折36例, 脑内血肿12例, 弥漫性损伤6例, 原发性脑干损伤6例。

1.2 临床表现 本组入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score, GCS)≤8分, 均有不同程度的意识障碍。误吸的诊断标准同时符合以下几项：①口、鼻腔有活动性出血；②在患者口、鼻腔内等处发现呕吐物或发生呕吐；③气道内吸出食物残渣、胃液或血性液体；④肺部呼吸音减轻或可闻及湿啰音, 伴有或不伴有呼吸困难、发绀；⑤行胸部X线或CT显示散在肺野内斑片状阴影, 可伴有局限性肺不张。

1.3 方法 本组均在急诊科并在心电监护下实施纤支镜引导经鼻气管插管, 且全部行机械通气。采用日本引进产的奥林巴斯-P30型便携式纤支镜并采用手提式的小型冷光源配合清除误吸物及行支气管肺泡灌洗术。在操作的过程中需保持血氧饱和度≥90%, 入院30 min内均完成操作。躁动患者予以适量地西泮注射液镇静。纤支镜在特定的引导下经过鼻气管进行插管, 在纤支镜和气管插管的外壁均匀涂抹石蜡油以润滑。在清除呼吸道的分泌物后再进行彻底的肺泡灌洗。操作过程中持续机械通气, 在气管导管与呼吸机环路间连接带单瓣“Y”形接头, 下端接气管插管, 一侧端接呼吸环路,另一端为单向瓣的吸引孔, 可容纤支镜进入；将呼吸机FiO2提高至80%～100%；纤支镜从“Y”形接头的吸引孔插入,如咳嗽反射明显, 局部注入2%利多卡因3～5 ml。纤支镜进入气道后反复吸引, 用0.9%氯化钠的溶液冲洗气道, 确保灌洗的总量不超过95 ml, 直至清除吸入物；较大的食物残渣或血块, 调节负压吸引压力, 将食物残渣或血块吸入纤支镜前端的吸引孔, 保持负压, 退出纤支镜, 将食物残渣或血块取出, 反复操作, 随后行支气管肺泡灌洗术。

2 结果

本组患者经纤支镜经鼻气管插管治疗后缺氧均有不同程度改善, 均未发生严重并发症, 治疗过程中患者血氧饱和度基本可保持在90%～100%, 心率、血压等生命体征平稳；偶见心律失常：窦性心动过速10例, 房性早搏4例, 室性早搏3例, 操作结束, 供氧充分后自行缓解。本组经纤支镜清除误吸物及支气管肺泡灌洗术后FiO2显著降低, 血氧饱和度、PaO2/FiO2明显好转, PIP明显下降；入院后随访1周内均未出现吸入性肺炎及阻塞性肺不张。

3 讨论

近年来, 随着纤支镜得到不断的改进, 临床上应用经鼻气管插管多数需要在纤支镜直视的辅助下进行, 具有位置准确、成功率高、损伤小等优点, 在临床上越来越广泛使用,也逐渐转变为治疗功能为主［1］。早期纤支镜引导经鼻气管插管急诊抢救重型颅脑损伤并误吸有着不可忽视的价值。本组重型颅脑损伤并误吸患者, 因神经功能的缺损, 早期的气道阻塞不畅、肺水肿、肺不张, 导致气体弥漫功能障碍, 通气/血流比例失调, 影响肺的气体交换。若缺乏及时的治疗, 严重者导致呼吸衰竭, 甚至死亡［2］。而缺氧促使脑部细胞、组织的进行性损害, 加重脑水肿, 并且加重了心肺组织损伤［3］。因此对于误吸患者迅速清除呼吸道吸入物是通畅呼吸道、改善呼吸功能、防止或减少继发性肺部感染的关键。纤支镜是清除误吸入气道内的血性液体、食物残渣、胃液、气道分泌物等最有效的工具, 其具有其他方法不可替代的优越性［4］。早期行纤支镜清除误服物并行支气管肺泡灌洗术, 可立即清除误服的胃内容物, 减少支气管堵塞及酸碱等化学成分对支气管黏膜的损伤［5］, 减少炎症反应, 有利于氧气交换及二氧化碳排出, 从而提高氧分压, 改善供氧［6］。本组患者呼吸中枢存在不同程度的受损, 引起自主呼吸运动减弱, 而且误吸后引起氧气交换障碍, 缺氧明显进一步加重, 此时使用纤支镜操作、反复进行抽吸及灌洗时, 可加重患者缺氧, 有窒息、呼吸心跳骤停的危险发生, 从而影响到纤支镜的治疗效果［7］。所以对重型颅脑损伤并误吸的患者使用纤支镜引导经鼻气管插管的安全性, 应该是考虑的重点。早期气管插管机械通气,应用带单瓣“Y”形接头, 在不停呼吸机, 保证充分给氧的情况下进行纤支镜检查及治疗, 直视下有效彻底地清除气道内的吸入物。本组患者纤支镜操作时间10～35 min, 治疗过程中患者血氧饱和度≥90%。纤支镜操作与有创机械通气很好的配合, 同步进行, 具有良好的安全性［8］。在重型颅脑损伤并误吸患者的抢救治疗中作者体会如下：①操作全过程在直视下进行, 解剖清晰, 操作时间短, 一次性成功率高, 减少二次插管及黏膜损伤, 术中及术后的并发症少, 为抢救赢得宝贵时间；②机械通气患者进行操作时纤支镜过程应在心电、血压、血氧监护的条件下进行；③依据患者生命体征和血氧饱和度变化而决定操作时间, 可重复多次操作, 如血氧饱和度下降至＜90%, 可暂停操作, 待血氧饱和度≥90%后继续操作；④严格控制每次对于支气管的灌洗量；⑤对于气管的润滑物应选用石蜡油；⑥抢救中应对患者进行全面快速检查,如颈椎骨折、重度颅底骨折等, 应立即行气管切开术。

本组160例患者进行纤支镜操作时均未出现严重的并发症。因此, 在急诊抢救重型颅脑损伤并误吸的患者过程中,提倡在心电监护及配合机械通气下早期纤支镜引导经鼻气管插管和治疗是相当安全的, 并且取得较好的临床疗效, 值得在临床上推广。

［1］ 杨传.纤维支气管镜在急危重症患者抢救中的应用.临床合理用药杂志, 2013, 6(9):126.

［2］ 吴承远, 刘玉光.临床神经外科学.第2版.北京：人民卫生出版社, 2007:128.

［3］ 杨祖清, 付守芝, 车军, 等.早期气管插管抢救重型颅脑损伤的疗效研究.中国急救医学, 2010, 30(2):164-167.

［4］ 王辰, 张杰.支气管镜在呼吸疾病中的应用及评价.中国实用内科杂志, 2001, 21(5):475.

［5］ 明莫瑜, 李超乾.纤维支气管沐舒坦肺泡灌洗治疗脑外伤并发呼吸衰竭75例临床疗效观察.广西医科大学学报, 2013, 30(1):132-133.

［6］ 刘力新, 魏远辉, 李炬带, 等.早期气道开放机械通气下纤维支气管镜在老年患者严重误吸中的应用.实用老年医学, 2010, 24(5):433-434.

［7］ 余长智, 吐尔滚·艾莎, 吴燕.纤支镜在危重症患者误吸早期的临床应用.实用心脑肺血管病杂志, 2012, 20(4):671-672.

［8］ 李炬带, 刘力新, 魏远辉, 等.早期气管插管机械通气配合纤支镜治疗自发性脑出血并误吸的疗效观察.医学理论与实践, 2012, 25(14):1717-1719.

Experience of early bronchofiberscopic nasotracheal intubation in emergency rescue of severe craniocerebral injury complicated with aspiration

WU Yan-sheng, SHI Xiu-hua, KANG De.Department of Emergency, 175 Hospital of PLA, Zhangzhou 363000, China

Objective To investigate clinical application value of early bronchofiberscopic nasotracheal intubation in emergency rescue of severe craniocerebral injury complicated with aspiration.Methods A total of 160 patients with severe craniocerebral injury complicated with aspiration received bronchofiberscopic nasotracheal intubation, aspiration content clear and bronchoalveolar lavage in 30 min after emergency rescue.Changes of oxyhemoglobin saturation, fraction of inspiration O2(FiO2), oxygenation index (PaO2/FiO2), and peak inspiratory pressure (PIP) were observed before and after treatment in those patients.Results All the 160 patients received successful treatment, without any severe complications.FiO2and PIP were obviously reduced, and oxyhemoglobin saturation and oxygenation index were significantly improved after treatment.There was none aspiration pneumonia or obstructive atelectasis case after treatment.Conclusion Early bronchofiberscopic nasotracheal intubation in emergency rescue of severe craniocerebral injury complicated with aspiration contains important value for preventing occurrence of asphyxia, aspiration pneumonia and obstructive atelectasis, correctinghyoxemia, ensuring cerebral oxygen supply, improving success rate and prognosis.This method has good safety, and it is worthy of clinical promotion and application.

Bronchofiberscopic; Nasotracheal intubation; Emergency rescue; Severe craniocerebral injury complicated with aspiration

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.014

2015-05-05］

363000 解放军第175医院(厦门大学附属东南医院)急诊科

吴燕生