小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣修复小腿及踝关节软组织缺损

袁育虎

小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣修复小腿及踝关节软组织缺损

袁育虎

目的 探讨小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣修复小腿及踝关节软组织缺损的效果。方法 在小腿后侧设计小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣, 修复40例小腿及踝关节软组织缺损病例, 皮瓣血管蒂长度最长14 cm, 皮瓣面积最大可达15 cm×11 cm。结.37例皮瓣完全成活, 仅3例远端部分表皮坏死, 经创面换药后完全自行愈合, 皮瓣成活良好。术后跟踪随访3～22个月, 皮瓣临床效果满意。结论 小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣血供可靠, 临床手术操作简便, 不影响小腿主要血供, 且皮瓣成活率高, 明显减少了患者痛苦及经济负担, 是修复小腿下段及踝关节软组织缺损的理想方法。

腓肠神经；皮瓣；修复外科手术

小腿及踝关节软组织缺损的修复一直是临床工作中较为棘手的问题, 因该区域往往伴有肌腱及骨质的外露, 往往无法植皮修复, 且以往各种皮瓣修复效果并不理想。患者较为痛苦, 且易加重经济负担。本院2005年1月～2013年9月采用小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣修复小腿下段及踝关节软组织缺损40例, 临床效果较满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共40例, 其中男30例, 女10例,年龄22～57岁, 平均年龄35岁。软组织缺损部位:小腿下段18例, 踝部22例。均采用小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣修复, 皮瓣最大面积为15 cm×11 cm。

1.2 手术方法 受区创面首先常规清创处理, 皮瓣的旋转点位于外踝上方6～7 cm处, 同时量出此旋转点至受区创面远端的距离, 作为皮瓣血管蒂的长度, 并适当延长2.0 cm左右。避免血管蒂不够长, 影响皮瓣旋转修复创面, 然后根据受区的创面大小设计皮瓣。皮瓣的中轴线设计为以外踝与跟腱中点至腘窝中点间连线, 皮瓣面积需要较受区放大10%左右。需要考虑术后皮瓣肿胀, 影响静脉回流, 进而发生皮瓣血循环危象, 甚至发生皮瓣部分坏死。一般采取逆行分离法, 这样可以根据术中小隐静脉及腓肠神经具体走行切取皮瓣, 保证小隐静脉及腓肠神经完全包含于皮瓣, 确保皮瓣成活。首先切开皮瓣近端, 依次切开皮肤及皮下组织, 在深筋膜下仔细分离, 同时将皮肤与皮下组织、深筋膜间断缝合固定, 防止皮肤与皮下组织分离影响皮瓣血供［1,2］。仔细游离解剖出小隐静脉及腓肠神经, 确保小隐静脉及腓肠神经完全包含于皮瓣之中, 然后依次切开皮瓣两侧缘皮肤及皮下组织。边切开边游离皮瓣, 于皮瓣蒂部切开时, 确保蒂部留有约3.0 cm皮下组织及深筋膜, 并包含小隐静脉及腓肠神经, 可根据具体情况保留蒂部皮条宽约1.0 cm, 以利于减张, 保证皮瓣血供。皮瓣切取后完全游离并掀起, 注意观察皮瓣血运情况, 确认皮瓣毛细血管返流良好, 皮缘渗血活跃。皮瓣创面确切止血, 旋转皮瓣覆盖修复创面。防止皮瓣蒂部受压及牵拉影响血运, 一般采用开放性隧道较为安全, 供区创面需取中厚皮片植皮修复［3］。

2 结果

本组皮瓣40例中37例完全成活, 仅3例远端部分表皮坏死, 术后经创面换药后完全自行愈合, 皮瓣成活良好。经随访观察3～22个月, 皮瓣外观、质地良好, 无明显臃肿, 弹性较好, 经伤肢功能练习后小腿及踝关节运动功能较好, 临床效果较满意。

3 讨论

经过临床解剖学反复研究发现腓肠神经有其伴行的动、静脉系统, 且其大量的皮下交通网广泛营养周围皮肤和皮下组织, 且在外踝上5～7 cm处与腓动脉形成广泛而稳定的交通支。除此之外, 腓动脉与腓肠神经营养血管交通支及腓动脉交通支之间亦广泛的连接汇合, 这一解剖学特点保证了小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣的血供, 为该皮瓣提供解剖学基础和依据［4,5］。术中外踝上方5～7 cm处为该皮瓣的旋转点,应避免损伤该处腓肠神经营养血管与腓动脉形成的交通支,从而保证该皮瓣的血供。术中皮瓣游离时需确保隐静脉及腓肠神经完全包含于皮瓣中, 同时保证蒂部宽约3.0 cm皮下组织及深筋膜, 并包含小隐静脉及腓肠神经在内, 并根据具体情况可保留宽约1.0 cm皮条尤为重要。

手术及术后注意事项：①受区创面清创后, 需量出此旋转点至受区创面远端的距离, 作为皮瓣血管蒂的长度, 并适当延长2.0 cm左右, 避免血管蒂不够长, 影响皮瓣旋转修复创面。皮瓣的中轴线设计为以外踝与跟腱中点至腘窝中点间连线, 旋转点位于外踝上方6～7 cm处且皮瓣面积需要放大约10%。需要考虑术后皮瓣肿胀, 影响静脉回流, 进而发生皮瓣部分坏死发生。一般采取逆行分离法, 这样可以根据术中小隐静脉及腓肠神经具体走行切取皮瓣, 保证小隐静脉及腓肠神经完全包含于皮瓣, 确保皮瓣成活。②皮瓣蒂部切开时, 确保蒂部留有宽约3.0 cm皮下组织及深筋膜, 并包含小隐静脉及腓肠神经在内, 可根据具体情况可保留蒂部表面宽约1.0 cm皮条, 以利于蒂部缝合时减张, 这样可以通过开放隧道安全修复创面, 保证皮瓣蒂部不受压。该皮瓣修复小腿及踝关节软组织缺损一般采用开放性隧道较为安全。因为这样既可以减轻皮瓣蒂部受压, 防止术后出现静脉静脉回流障碍又利于皮瓣血运。③术后皮瓣需要密切观察血运情况,患肢需卧床, 抬高患肢, 术后可出现部分皮瓣肿胀, 颜色略青紫, 毛细血管返流略快等现象, 可以通过抬高患肢, 向心性按摩皮瓣可以逐步改善, 必要时拆除部分缝合线减张, 并不影响皮瓣成活。患肢需要制动, 避免主、被动吸烟, 常规三抗治疗。

综上所述, 小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣, 血供可靠,临床手术操作简便、实用, 不影响小腿主要血供, 保证小腿及足、踝血运, 且皮瓣成活率高, 明显减轻术后护理工作量,减少了患者痛苦及经济负担, 故小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣是修复小腿下段及踝关节软组织缺损的理想方法。

［1］ 林松庆, 张发惠, 张晓春. 低旋转点腓肠神经营养血管蒂皮瓣移植修复足底软组织皮肤缺损. 中华显微外科杂志.2005.28(2):122-124.

［2］ 张发惠, 谢其扬, 郑和平, 等. 腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣动脉穿支的应用解剖. 中国修复重建外科杂志.2005.19(7):501-504.

［3］ 战杰, 姚阳, 石强.低旋转点超大腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志.2007.21(4):356-358.

［4］ 李自力, 肖向阳, 严晓寒, 等. 超长腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣移植修复足底软组织皮肤缺损. 中国修复重建外科杂志.2007.21(2):209-210.

［5］ 覃松, 余国荣, 陈振光, 等.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志.2000.18(2):130.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.025

2015-04-29］

136200 吉林省辽源市中心医院手外科