宫腔镜在子宫内膜病变诊治中的应用

【摘要】 目的：探讨宫腔镜在不同子宫内膜病变诊治中的应用价值。方法：回顾性分析85例宫腔镜检查或诊断性刮宫患者的临床资料，分析患者的临床表现、术前超声特点、手术方式及术前术后病理诊断结果的一致性。结果：64例患者进行了宫腔镜检查，其中生育期妇女37例术前超声提示宫内占位，绝经期妇女27例术前超声提示宫内占位9例，子宫内膜增厚18例。37例生育期妇女宫腔镜检查中，子宫内膜息肉检出率72.97%明显高于诊断性刮宫9.52%，诊断性刮宫检查子宫内膜癌、子宫内膜非典型增生、子宫内膜单纯性增生、增殖期子宫内膜的检出率均高于宫腔镜检查。绝经期妇女中，术前超声提示9例宫内占位，宫腔镜检查100%有宫内器质性病变；术前超声提示18例子宫内膜增厚，宫腔镜检查发现正常子宫内膜8例（44.44%），子宫内膜病变共10例，其中子宫内膜恶性病变2例（11.11%），子宫内膜息肉8例（44.44%）。结论：宫腔镜在宫内占位病变病因诊断中具有重要价值，但在不同的子宫内膜病变中需合理应用宫腔镜技术，减少不必要的有创检查及治疗。

Clinical Application of Hysteroscopy in Diagnosis of Endometrial Neoplasia/PIAO Shu- hua，FENG Wenxiao，LI Yan- xia.//Medical Innovation of China，2015，12（28）：136- 139

【Abstract】 Objective：To explore the value of hysteroscopy in diagnosis of endometrial neoplasia.Method：85 cases who underwent hysteroscopic examination and diagnostic curettage were analysed retrospectively. of the clinical manifestations， preoperative ultrasound characteristics， surgical methods and the consistency results of the pathological diagnosis of the patients were analysed.Result： 64 patients underwent hysteroscopy examination，37 patients of reproductive period with preoperative ultrasound tip intrauterine placeholder growth， 27 menopausal women of preoperative ultrasound tip intrauterine placeholder were 9 cases and 18 cases of endometrial thickening.Endometrial polyp detection rate of 37 cases with hysteroscopy examination in the reproductive period was 72.97%，which was significantly higher than 9.52% of the diagnostic curettage examination.But the detection rate of uterine endometrial cancer， uterine endometrial atypical hyperplasia， simple endometrial hyperplasia， and proliferative endometrial in diagnostic curettage check were higher than hysteroscopy examination. In menopausal women，preoperative ultrasound prompted the placeholder of 9 cases， hysteroscopy check 100% had intrauterine implement qualitative sex pathological change； preoperative ultrasound prompted 18 cases of endometrial thickening，hysteroscopy examination revealed 8 cases （44.44%） normal endometrium，10 cases of endometrial lesions， including 2 cases （11.11%） of endometrial malignant lesions，8 cases （44.44%）of endometrial polyps.Conclusion： Hysteroscopy has important value in the diagnosis of intrauterine lesions，but it is necessary to apply the technique of hysteroscopy in the diagnosis of different endometrial lesions diseases，reduce unnecessary invasive examination and treatment.

【Key words】 Hysteroscopy； Endometrial neoplasia； Endometrial polyp； Endometrial carcinoma

First- author’s address：The Affiliated Hospital of L iaoning Research Insititute of Family Planning，Shenyang 110031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.28.043

子宫内膜病变是引起异常子宫出血的主要原因，包括子宫内膜单纯性至复杂性增生、子宫内膜非典型增生、子宫内膜癌、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等。不同的病变在超声上可以有不同的表现，但超声仍有一定的非特异性，单纯依靠超声检查有一定的误诊或漏诊。宫腔镜的普及，为子宫内膜病变提供了更有效的检查手段，但毕竟是一种有创操作，应掌握其适应证，本文通过对85例子宫内膜病变患者临床资料进行回顾性分析，探讨宫腔镜在不同子宫内膜病变诊治中的价值。

1　资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1-12月因子宫内膜病变而行宫腔镜或诊断性刮宫的患者共85例，生育期妇女58例，其中超声提示宫内占位性病变37例，子宫内膜增厚21例，伴月经改变者33例，无月经改变者25例；绝经期妇女27例，其中超声提示宫内占位9例，子宫内膜增厚18例，伴月经改变者10例，无月经改变者17例。

1.2 诊断方法 所有患者术前均行阴道超声检查，子宫内膜增厚：生育期妇女子宫内膜厚度>10 mm；绝经期妇女子宫内膜厚度>5 mm。宫内占位：宫腔内可见高回声、中高回声、或低回声团。

1.3 治疗方法 术前超声诊断为子宫内膜增厚的患者行诊断性刮宫，刮出子宫内膜送病理检查确诊。术前超声提示子宫内膜增厚的绝经期妇女及所有术前超声提示宫腔内占位病变的妇女接受宫腔镜检查，如宫腔镜检查发现子宫内膜病变，行定位活检，对高度怀疑子宫内膜癌变者仅取活检，对未发现明显病变者，术中同时行诊断性刮宫，所有标本送病理检查。

2　结果

2.1 生育期妇女不同检查方法结果及是否有异常子宫出血的分析 58例生育期妇女术前超声提示子宫内膜增厚的21例患者均伴有阴道不规则出血，仅进行了诊断性刮宫，且经术后病理证实，子宫内膜息肉2例（9.52%），子宫内膜非典型增生3例（14.29%），子宫内膜癌1例（4.74%），子宫内膜单纯性增生3例（14.29%），增殖期子宫内膜10例（47.62%）），分泌期子宫内膜2例（9.52%）；术前超声诊断为宫内占位病变的37例患者进行了宫腔镜检查，且经术后病理证实，子宫内膜息肉27例（72.97%），子宫内膜单纯性增生1例（2.70%），增殖期子宫内膜5例（13.51%），分泌期子宫内膜4例（10.81%）。结果显示宫腔镜检查中，子宫内膜息肉检出率72.97%明显高于诊断性刮宫9.52%，诊断性刮宫检查子宫内膜癌、子宫内膜非典型增生、子宫内膜单纯性增生、增殖期子宫内膜的检出率均高于宫腔镜检查。在所有术后病理证实为子宫内膜息肉的29例患者中，11例（37.93%）术前表现为子宫异常出血，而其他18例（62.07%）患者无任何症状；术后病理证实为子宫内膜非典型增生3例，子宫内膜癌1例及子宫内膜单纯增生4例表现为子宫异常出血，增殖期子宫内膜15例中的10例和分泌期子宫内膜6例中的4例表现为子宫异常出血。

2.2 绝经期妇女不同检查方法结果及是否有异常子宫出血的分析 绝经期妇女27例均接受了宫腔镜检查，共发现子宫内膜病变19例（70.37%），在术前超声诊断为子宫内占位的9例患者中，宫腔镜检查100%有器质性病变，其中子宫内膜息肉4例，子宫内膜癌3例，子宫黏膜下肌瘤2例。术前超声诊断为子宫内膜增厚的18例患者中，宫腔镜检查发现子宫内膜病变共10例（55.56%），其中子宫内膜息肉8例，子宫内膜非典型增生1例，子宫内膜癌1例，其余8例为正常子宫内膜。子宫内膜息肉的12例患者中，仅有3例术前有子宫异常出血，9例术前无临床症状。子宫内膜非典型增生1例和子宫内膜癌4例以及正常子宫内膜中的2例均有子宫异常出血。

3　讨论

宫腔镜可以直视下观察子宫腔内的病变，并可以通过连接摄像系统和监视屏将宫腔内图像放大显示，有助于发现微小的病灶，在进行宫腔内病变诊断的同时可以进行治疗，是目前诊断子宫内病变的常用方法。但宫腔镜检查毕竟是一种有创操作，应严格掌握适应证，避免不必要的创伤。

异常子宫出血是生育期妇女就诊的常见原因，主要有功能失调导致的异常子宫出血、宫腔的器质性病变导致的异常子宫出血，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜的恶性病变或不典型增生。超声可以观察子宫内膜的厚度、子宫腔内的占位病变，是异常子宫出血的主要诊断方法。子宫黏膜下肌瘤具有典型的超声特点，不难诊断。典型的子宫内膜息肉超声表现为宫腔内边界规则的高回声病变，子宫内膜的不典型增生或恶性病变可表现为宫腔内实质不均回声、宫腔积液等，此时不难诊断，但子宫内膜息肉、子宫内膜的恶性病变及功能失调性子宫出血早期超声仅表现为子宫内膜增厚，无法确定子宫内膜病变的性质。

对于超声提示子宫内膜增厚的生育期患者，笔者首选了诊断性刮宫，止血的同时可以进行病理学诊断，明确子宫内膜病变的性质，是目前对于异常子宫出血的一种治疗方法。虽然与宫腔镜检查相比较，诊断性刮宫有一定的盲目性，容易造成漏诊，但是，有文献[1]报道育龄期及围绝经期的异常子宫出血患者中，以正常子宫内膜、子宫内膜息肉、子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜增生过长等良性改变多见。陈青华 [2]报道69.31%的育龄期异常子宫出血患者为子宫内膜增生改变，其次为子宫内膜息肉，而子宫内膜的非典型增生及恶性病变仅占3.76%。回顾性分析本院治疗的21例子宫内膜增厚的生育期妇女，术前均表现为异常子宫出血，均进行了诊断性刮宫，只有6例患者术后病理证实有子宫内膜病变，占28.57%，其中子宫内膜非典型增生3例，子宫内膜癌1例，子宫内膜息肉2例；其余15例患者无器质性病变，为功能失调性子宫出血，其中3例子宫内膜单纯性增生，10例增殖期子宫内膜，2例分泌期子宫内膜。考虑到功能失调性子宫出血主要以药物治疗为主，根据导致功能性子宫出血的原因、有无排卵、无排卵的原因等采取不同的方式进行止血、调整月经周期治疗。而子宫内膜的不典型增生或恶性病变常合并一些危险因素如肥胖、未孕或不孕、高血压、糖尿病、晚绝经、无排卵性月经、多囊卵巢综合征、应用三苯氧胺等。根据患者的临床特点，临床医生在术前可以对子宫内膜病变的性质进行评估。15例功能失调性子宫出血患者经诊断性刮宫、调整月经周期治疗后均获得满意效果。在诊刮术后病理证实为子宫内膜非典型增生的3例患者中有2例年龄在45岁以上，有高血压、糖尿病史，子宫内膜厚度>1.5 cm，阴道流血时间长，经药物治疗无效，1例患者26岁，为多囊卵巢综合征、肥胖，给予达芙通撤退出血，阴道流血持续时间长，复查超声仍显示子宫内膜增厚。子宫内膜癌1例刮宫前子宫内膜厚度达3.6 cm，子宫内膜回声不均。

总结笔者的病例，认为对于绝经前妇女出现的异常子宫出血，首先注意其是否有子宫内膜癌发生的高危因素，结合患者的年龄及阴道流血的特点，如超声无典型的器质性病变证据，首先考虑为功能性子宫出血，可以先采取药物治疗，止血并调整月经周期，如药物治疗有效，待月经正常后再复查超声。在药物治疗无效或怀疑子宫内膜癌变时可先行诊断性刮宫，止血的同时进一步明确诊断，一般不首选宫腔镜检查。需要注意的是，宫腔镜对于子宫内膜非典型增生及子宫内膜癌诊断的符合率要高于诊断性刮宫 [3]。对于高危患者，虽诊断性刮宫无阳性发现，也要警惕子宫内膜恶性病变的可能，需密切注意观察，必要时行宫腔镜检查。

在超声提示宫内占位病变的37例生育期妇女中，有12例患者因异常子宫出血就诊，其余25例患者无异常子宫出血，在常规体检时行超声检查发现子宫内占位病变。所有37例患者均进行了宫腔镜检查，经宫腔镜检查发现子宫内膜息肉27例，占72.97%，说明宫腔镜是诊断子宫内膜息肉的有效方法。文献[4-5]报道，宫腔镜对子宫内膜息肉的诊断效果明显优于超声。子宫内膜息肉可以在无症状妇女进行妇科常规检查或进行不孕症评估时偶然发现，也是引起阴道不规则流血的原因之一。典型的子宫内膜息肉影像学表现为子宫腔内高回声病变，在其基底部可见血流穿过，但有些子宫内膜息肉的超声仅表现为子宫内膜增厚。研究表明，直径<1.0 cm的小息肉可以自然缓解，恶变率低，无需诊治，而直径>1.5 cm的息肉自然缓解率降低，易于发生恶变 [6-8]。但在绝经前妇女中，子宫内膜息肉的恶变率很低，且与是否有阴道流血无关 [9]。在27例确诊为子宫内膜息肉的患者中只有9例伴阴道流血，只有3例子宫内膜息肉>1.5 cm。临床上仅根据超声提示宫内占位病变而进行了宫腔镜检查，27例患者并不都急需做宫腔镜检查，对于无症状的子宫内膜息肉或小息肉，可以选择在卵泡期复查超声，随诊观察，而对于直径>1.5 cm的息肉，或持续有阴道流血的子宫内膜息肉，或怀疑子宫内膜息肉为不孕的主要原因时则应行宫腔镜检查确诊。

27例超声提示子宫内膜病变的绝经后妇女中，宫腔镜证实子宫内膜病变19例，占70.37%，其中子宫内膜息肉12例，子宫内膜非典型增生1例，子宫内膜癌4例，子宫黏膜下肌瘤2例，其余8例为正常子宫内膜，超声提示子宫内占位病变的9例患者，经宫腔镜检查100%有宫内器质性病变；超声提示子宫内膜增厚的18例，10例（55.56%）有宫内器质性病变。该19例子宫内膜器质病变的患者，有11例无绝经后阴道流血症状。研究表明，在绝经后阴道不规则流血妇女中，如子宫内膜厚度<4 mm，可以排除良性或恶性子宫内膜病变 [10]。子宫内膜厚度≥8 mm时，无论有无阴道流血，均应高度怀疑子宫内膜病变。子宫内膜息肉在绝经后妇女中的恶变率为4.91%，尤其是伴有阴道不规则流血时，恶变率更高 [11]。因此，绝经后妇女无论是否伴有阴道流血，如超声发现子宫内膜增厚或可疑占位病变，均应进一步检查确诊，超声难以发现直径<2 cm的宫内占位病变 [12]。方晏平 [13]报道宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断准确率为93.6%，明显高于阴道超声诊断78.9%。诊断性刮宫对子宫内膜病变的漏诊率为2%~6%，宫腔镜可直视下观察子宫腔的形态，视野清晰，可以早期发现宫腔病变，定位活检，敏感性高，避免诊断性刮宫的盲目性 [14-15]。从笔者的治疗结果中也可以看出，宫腔镜可以有效地发现子宫内膜病变，因此对于绝经后子宫内膜病变应首选宫腔镜检查。

目前，宫腔镜已经广泛应用于临床，绝大多数妇产科医生已经掌握了宫腔镜技术，宫腔镜对于宫内病变的诊断准确率高于超声检查及诊断性刮宫。但宫腔镜毕竟是一种有创检查，且宫腔镜检查费用相对较高，应合理掌握适应证。当超声提示子宫内膜病变时，需根据患者的年龄、有无阴道流血、是否有子宫内膜癌的高危因素、子宫内膜的厚度及宫内占位的超声特点等综合分析，决定是否采取宫腔镜诊断及治疗，而不应盲目推崇宫腔镜。