Lichtenstein术式行成人腹股沟疝无张力修补60例

李大志

Lichtenstein术式行成人腹股沟疝无张力修补60例

李大志

成人的腹股沟疝是一种不能自愈的疾病, 手术治疗是唯一治愈的手段, 在有张力腹股沟疝修补术时代, 出现了Bassini, McVay, Shouldice等手术术式, 但自无张力疝修补术时代的到来, 上述术式已很少应用, 而Lichtenstein疝修补术是无张力腹股沟疝修补术中最经典的一种术式［1］。本院2008～2013年应用 Lichtenstein术式行成人腹股沟疝无张力修补60例, 取得满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共60例, 男56例, 女4例；年龄20～76岁,平均年龄53.6岁；病程6个月～18年；斜疝55例, 直疝5例。

1.2 材料 全部采用华利普医用聚乙烯补片, 术中根据具体情况进行修剪, 一般下端剪成圆形, 上段中, 外1/3处剪开,在精索通过处剪一小孔供其通过。

1.3 麻醉方式 45例应用椎管内麻醉, 15例应用局部麻醉,局部麻醉应用1%利多卡因。

1.4 手术方式 应用腹股沟斜切口, 依次切开皮肤、皮下,打开腹外斜肌腱膜直至外环, 保护2个神经即髂腹股沟神经和髂腹下神经, 钝性游离腹外斜肌腱膜上下两叶, 上至腹外斜肌腱膜和腹横肌腱弓交界处, 下显露腹股沟韧带, 腱膜下间隙一定要广泛分离, 有利于下一步补片的放置, 游离精索,注意保护生殖股神经的生殖支。寻找疝囊并打开高位游离至见到腹膜外脂肪, 食指伸入腹腔, 观察是否伴发有直疝或股疝 , 高位结扎疝囊, 大疝囊横断后高位结扎, 采用华利普医用聚乙烯补片, 术中根据具体情况进行修剪, 一般下端剪成圆形, 上段中、外1/3处剪开, 在精索通过处剪一小孔供其通过, 将补片放在精索后方, 展平, 用不可吸收缝线缝合补片于髂耻处, 但不能有耻骨骨膜, 以免术后疼痛补片下端超过耻骨结节2 cm, 腹股沟韧带和补片间断缝合3～4针补片上缘和联合腱缝合2针, 补片的2个尾端围绕精索缝合固定一针, 将补片塞到腹外斜肌腱膜的深面。检查无出血, 在精索的前方间断缝合腹外斜肌腱膜, 重建外环口供精索通过, 关闭切口。

2 结果

手术时间30～80 min, 平均手术时间40 min。术后下床活动时间10～24 h, 住院时间3～8 d, 平均6 d。术后精索肿胀5例、尿潴留2例、阴囊积液1例, 术后随访6～15个月, 平均随访8个月, 随访期间未见复发患者。本组术后3周均恢复日常活动和体力劳动。

3 讨论

对于腹股沟疝的治疗, 近些年由于无张力概念的引入及材料技术的提高, 腹腔镜技术的发展逐渐成熟, 可谓颠覆了原来的治疗理念, 但在基层医院, 很多手术的学习曲线较长, 疝外科医师对腹膜前间隙的理论认识有待进一步提高,基层医院的硬件和医生的素质制约了其他技术的开展, 而Lichtenstein术式不需要太多的硬件条件和太高的技术, 而且手术疗效也非常好, 本院从2008年开展这项手术, 疗效满意,所以作者认为这项技术可以在基层医院广泛推广。本研究通过使用华利普医用聚乙烯补片应用 Lichtenstein术式行腹股沟疝无张力修补62例, 有如下体会。

3.1 术中要点 ①手术操作一定要细致, 首先对腹股沟区的解剖要非常熟悉, 手术中止血要彻底, 一定要用电刀, 防止术后积液的形成。②本手术是无张力手术, 补片要自然展平, 不要紧绷, 在手术中可以让患者腹肌用力保证补片局部松弛无张力。补片下缘要超过耻骨结节1.5～2.0 cm, 否则易复发。③补片的下端应于耻骨交叠1～2 cm, 缝合于腱膜组织上,这样可以减少复发, 减轻术后疼痛［2］。术中还要避免损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖神经, 以免引起相应症状。④手术中术中应注意并存疝的存在, 术中打开疝囊进一步明确。⑤补片与内环口也应缝合固定, 以免术后疝经内环口处突出至补片背侧致疝复发, 如内环口大于二指, 赢将内环口下缘腹横筋膜间断缝合两针, 以缩小内环口, 修复腹股沟疝发生的最重要潜在因素, 构筑第一道防线, 然后再铺平片。

3.2 可能导致术后疼痛的原因 网塞和平片放置缝合不到位或不牢固而导致移位;将神经与补片缝合;固定补片的时候避开耻骨结节骨膜, 缝合在耻骨梳韧带上, 如果缝合在耻骨结节骨膜上, 术后可产生顽固性疼痛;进行手术时整个过程中注意保护腹股沟区神经, 使其不受压, 不受损伤, 不被缝合。关于保护几个神经的问题, 疝的手术是一个精细化的手术, 力求保护3个神经, 即髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经的生殖支, 有几个容易损伤的地方一定要注意：①在打开腹外斜肌腱膜及外环口的时候, 容易损伤髂腹下神经, 髂腹股沟神经, 在分离皮下后, 在腹外斜肌腱膜切一个小口, 用两把血管钳提起, 用血管钳在腹外斜肌腱膜下面分离, 一定要看见2个神经的走向, 因为这个地方神经的变异比较多, 然后打开外环口；②在游离精索的时候, 做耐心细致的分离, 一般生殖股神经的生殖支在精索的后方, 十分清楚, 在游离精索的时候不要过分牵拉； ③在寻找疝囊打开提睾肌的时候；④在固定补片的时候；⑤在缝合腹外斜肌腱膜即修补腹股沟管前壁的时候, 将腹壁下神经缝住, 前功尽弃。

3.3 关于疝囊的处理 一般认为疝囊不必打开, 找到疝囊后将其游离后, 翻进腹腔即可, 因为有人认为结扎疝囊可以导致术后疼痛［3］, 但是如果是直疝, 一般不打开疝囊, 但如果是斜疝, 还是将其打开, 因为打开斜疝疝囊有几个优势：①能充分看见疝囊的大小, 如果大, 则需将疝囊横断,如果小, 分离即可, 如果是疝囊比较大, 不打开疝囊, 分离的面积肯定大, 容易造成术后血肿［4］。②横断疝囊可以减少损伤。可以将手指伸进腹腔, 进一步确诊有无直疝和股疝, 即有无裤裆疝。③能百分之百肯定是疝囊, 尤其对于经验不是很丰富的基层医院的医生, 这一点非常重要, 关于止血, 一点要完善, 一般用电刀止血, 分离疝囊时候注意保护精索血管及输精管, 高位结扎疝囊, 先不要剪线, 用线将疝囊残端提起, 止血后剪除缝线, 因为在疝囊残端附近会有少量出血,剪线后疝囊缩回去不易止血。

［1］ 马颂章.疝和腹壁外科手术图谱.北京:人民军医出版社, 2008:80-81.

［2］ 杨玉泉, 孙超民.平片无张力疝修补术262例.中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2013, 2(7):66-67.

［3］ 吴孟超, 吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:1271-1282.

［4］ 吴在德, 吴肇汉.外科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013: 322-329.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.045

2014-12-29］

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