双微通道经皮肾镜碎石术处理复杂性肾结石的效果观察

谢文锋 潘 杰 黄莉梅

双微通道经皮肾镜碎石术处理复杂性肾结石的效果观察

谢文锋 潘 杰 黄莉梅

目的 探讨双微通道经皮肾镜碎石术处理复杂性肾结石的临床效果。方法 164例复杂性肾结石通过双微通道(16F或18F及20F)经皮肾镜下碎石治疗, 观察其临床效果。结果 103例通过一期手术治疗, 结石清除率为88.3%, 61例通过二期手术处理, 结石清除率为91.8%。164例患者, 平均出血约50 ml, 其中2例出血约300 ml, 术后有输血, 无严重冲洗液外渗、肾周积脓, 均无大出血, 胸膜、结肠损伤等严重并发症。结论 双微通道经皮肾镜碎石术处理复杂性肾结石, 特别是无积水铸型结石,能更好的减少并发症, 有效清除结石。

双微通道；经皮肾镜碎石术；肾结石

复杂性肾结石的处理是泌尿外科医师所面对的一个较棘手疾病, 随着微创技术的不断发展, 经皮肾镜是目前较为理想的一种处理方式, 本院处于泌尿系结石高发的粤北地区,自2010年1月～2014年6月通过双微通道经皮肾镜下碎石对164例复杂性肾结石患者进行临床观察, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组164例为复杂性肾结石病例, 男86例,女78例, 年龄21～72岁, 包括肾铸型结石、多发肾结石, 结石直径约2.0～6.9 cm, 平均直径约4.3 cm, 且结石均考虑需双通道下处理才能减少结石残留率, 其中无积水铸型结石21例, 轻度积水铸型结石56例, 肾盏颈狭窄伴肾盏中度积水的多发性结石87例；其中有开放手术病史26例, 有体外冲击波碎石病史31例, 合并积水感染15例, 合并冠心病5例, 糖尿病12例, 高血压病18例, 肾功能损害(氮质血症期)11例。术前无孤立肾、重复肾、肾后结肠等解剖异常。术前行泌尿系B超、腹部平片+静脉尿路造影(KUB+IVP)、双肾CT加三维重建。

1.2 手术方法 硬膜外或气管插管全身麻醉。先取截石位行输尿管镜下逆行插管, 置入5F或7F双J管作内支架管,再改侧卧位或70°斜卧位, 肾区垫高固定或升高腰桥。再沿尿管持续滴注生理盐水造人工肾积水, 在B超监测定位下,于12肋下或11肋间腋后线到肩胛下线之间选择最为接近目标肾盏的穿刺点, 用18G肾穿刺针穿刺入盏后, 抽出针芯置入斑马导丝, 并在其引导下, 以筋膜扩张鞘扩张器自F8依次扩张至F20, 留置F20 Peel-away工作鞘建立第一个经皮肾通道(为主通道)。置入Wolf 9.8输尿管镜碎石, 遇无积水铸型结石或积水少铸型结石时, 行两步扩张法建立通道, 以筋膜扩张鞘扩张器自F8依次扩张至F16或F18, 留置F16或F18 Peel-away工作鞘, 先碎石取石清出肾通道空间, 再予筋膜扩张器扩张至F20后置入工作鞘形成第一通道。再予输尿管镜下结合德国WOM双频双脉冲激光仪、科医人60/100 W钬激光机粉碎并清理结石。再在B超监测定位下, 视残石位置、肾实质厚度及肾盏分布情况选择目标肾盏, 建立第二个经皮肾通道(Fr16或F18微通道)(为辅助通道)碎石清石。主通道应尽可能的清除更多的结石, 辅助通道应准确地达到目标,并结合液压灌注泵的脉冲水流和异物钳取出碎石。视术中具体情况适时中止一期手术, 留置F16或F18及F20肾造瘘管(为胃管或水囊尿管), 术后3～5 d复查B超或KUB, 若有大块或较多结石残留, 间隔5～7 d行二期手术。术后3～5 d夹管后拔除肾造瘘管, 1～2个月门诊拔双J管。

2 结果

103例通过一期手术治疗, 结石清除率为88.3%(91/103), 9例残留结石用体外震波碎石(ESWL)联合治疗, 一般术后7 d拔肾造瘘管, 1个月后拔双J管。61例通过二期手术处理, 结石清除率为91.8%(56/61), 二期术后1～2 d拍片, 如无残留结石即夹管, 24 h后拔管。164例患者, 平均出血约50 ml, 术中31例有出血, 经夹闭造瘘管, 应用止血药物后得到控制。其中2例出血约300 ml, 术后有输血, 无严重冲洗液外渗、肾周积脓, 均无大出血, 胸膜、结肠损伤等严重并发症。

3 讨论

经皮肾镜取石术自从1976年由Fernstrom等［1］首先应用临床取石以来, 其微创特点得到广大临床医师的青睐。1998年我国的吴开俊、李逊使用微通道行经皮肾镜取石术使出血并发症相对减少。但其缺点为对肾鹿角形结石、多发结石、巨大结石治疗手术时间长、灌洗液容易外渗、容易出现脓毒血症等［2］。作者将双微通道结合应用, 可弥补这一缺点, 亦取得很好效果。

作者通过双微通道, 应用20F通道作为经皮肾镜取石术主要通道, 结合16F或18F通道为辅助通道, 辅助通道目的是处理主通道难以到达的平衡盏或积水少及盏颈小的肾盏,通过双通道使用钬激光进行碎石, 本组研究病例均使用科医人(进口)钬激光碎石, 使用20F为主要通道联合钬激光碎石术在处理复杂性肾结石时, 具有高效率、 快速、 安全等优点［3］, 但单通道时需摆动镜子角度大, 增加了严重出血风险,作者通过增加16F或18F辅助通道, 能通过较小盏颈及减少大幅度摆动镜子引起盏颈撕裂出血并发症发生［4,5］。

本组有103例通过一期经皮肾镜取石术处理, 总结石清除率达88.3%, 但术后仍有部分患者由于一期手术术野偏红或存在血块藏匿小碎石引起残留, 另外, 为两个微通道均未能到达的肾盏引起, 其中有9例患者经过ESWL辅助治疗,复查KUB均无影响尿流的肾后性梗阻。

其中61例通过二期双微通道经皮肾镜取石术处理, 均因患者合并有肾积水感染、糖尿病、冠心病、高血压、肾功能不全等合并症, 采取分期手术, 减少术中术后并发症发生,但分期手术患者的结石清除率较高, 二期手术引起出血并发症为高清除率的原因之一, 另外, 二期通道能比一期手术摆动镜子范围大, 出血盏颈裂伤几率小［6,7］。

通过双微通道手术相对标准通道引起严重出血的发生率较少［8］, 通道小为其中原因之一［7］, 所研究164例双微通道病例, 总出血量约8200 ml, 其中31例因出血, 术后经夹闭肾造瘘管及止血后能控制, 且31例均为一期手术患者, 另外有2例出血达300 ml, 术后需输血治疗, 此2例患者合并慢性肾功能不全(氮质血症)、贫血疾病, 且术中容易出血所致。

本组病例中21例无积水肾复杂结石, 经过双微通道处理, 避免了单通道碎石对鹿角形结石或多发结石难以到达肾盏内彻底碎石, 并容易形成通道入镜成角撕裂肾盏出血, 双通道尽管增加了手术复杂性, 延长了手术时间, 但相比下减少了出血机会, 又可形成入水和出水对流, 冲出碎石, 缩短取石时间［9］。且21例无积水铸型结石均通过分步扩张法建立双通道, 均通过一期手术处理, 无出现瘘道迷失或冲洗液外渗、败血症病例, 因双通道下处理可减少肾盂内压, 避免外渗及败血症。

传统大通道或标准通道, 灌洗液流出缓慢, 自行冲出结石困难, 作者采用双微通道能保证肾盂一定压力, 能将碎石随灌洗液冲出, 另外, 双微通道下取石时, 可从一个通道灌水, 另一个通道的Peel-away对准碎石, 则碎石能从另一个通道冲出, 缺点是较大碎石难以冲出［10］, 且肾内压高, 增加了术后败血症感染及外渗风险, 需术者根据术中情况调整灌洗液压力, 经验是碎石过程中调小压力, 需冲结石时调高压力［11］。

［1］ Fernstrom I, Johansson B.Percutaneous pyelolitomy: a new extraction technique.Scand J Urol Nephol, 1976, 10(3):257-259.

［2］ 魏巍, 王祥涛, 刘鸿玉, 等.经皮F16与F24肾造瘘通道治疗上尿路结石(附156例报告).现代泌尿外科杂志, 2008, 13(2):106-108.

［3］ 詹辉, 左毅刚, 丁明霞, 等.不同型号经皮肾通道治疗复杂性上尿路结石效果观察.昆明医学院学报, 2012, 33(2):77-79.

［4］ 李逊, 吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志, 1998, 19(8):469.

［5］ 何永忠, 刘建河, 曾国华.微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗.中华泌尿外科杂志, 2006, 27(6):371-373.

［6］ 杨水华, 黄海文, 陶勇.二期经皮肾镜取石术治疗上尿路结石.河北医学, 2010, 16(9):1067-1070.

［7］ 曾国华, 万肖蓬, 陈文忠.超微经皮肾镜取石术治疗31例肾结石的初步体会.中华泌尿外科杂志, 2014, 35(1):6-9.

［8］ 周大庆, 王坚.标准通道在经皮肾镜取石术中、术后对出血的影响.南方医科大学学报, 2010, 30(11):2768-2769.

［9］ 林超禄, 何永忠, 张永良, 等.216 例微造瘘经皮肾输尿管镜取石术临床分析.医药前沿, 2012, 2(12):152.

［10］ 赵钢勇, 魏金星, 张雪培.新型标准肾镜联合微造瘘经皮肾镜术一期双通道治疗复杂性肾结石(附46例报告).中国实用医刊, 2009, 36(1):44-46.

［11］ 常全森, 李虎, 朱永士, 等.不同通道建立方式在经皮肾镜碎石术患者中的应用价值比较.安徽医药, 2014, 18(2):297-299.

Effect observation of double microchannel percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex renal calculi

XIE Wen-feng, PAN Jie, HUANG Li-mei.Department of Urology Surgery, Guangdong Yingde City People’s Hospital, Yingde 513000, China

Objective To investigate the clinical effect of double microchannel percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex renal calculi.Methods There were 164 patients with complex renal calculi receiving treatment by double microchannel (16F or 18F and 20F) percutaneous nephrolithotomy, and their clinical effects were observed.Results There were 103 cases receiving stage one operation, with calculi clearance rate as 88.3%, and 61 cases receiving stage two operation, with calculi clearance rate as 91.8%.The average bleeding volume of 164 cases was 50 ml, and 2 cases of them had approximately 300 ml of bleeding.They received postoperative blood transfusion, without severe complications as severe flushing fluid extravasation, perinephric empyema, massive haemorrhage, pleura, and colon injury.Conclusion Double microchannel percutaneous nephrolithotomy in treating of complex renal calculi, especially stag horn calculi without dropsy, can reduce complications and effectively eliminate calculi.

Double microchannel; Percutaneous nephrolithotomy; Renal calculi

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.018

2014-12-24］

513000 广东省英德市人民医院泌尿外科