锁骨钩钢板治疗重度肩锁关节脱位

李 剑

锁骨钩钢板治疗重度肩锁关节脱位

李 剑

目的 探讨重度肩锁关节脱位的治疗和疗效, 为肩锁关节脱位的治疗提供参考资料。方法 回顾性分析73例采用锁骨钩钢板治疗的TossyⅢ型肩锁关节脱位患者的临床资料。结果 本组获8～16个月随访, 根据Karlsson功能评价标准：优58例, 良15例, 优良率100%。其中5例术后6个月内痛感完全消失。结论 对TossyⅢ型肩锁关节脱位应采取手术治疗, 锁骨钩钢板在治疗上符合生物力学特点, 方法简便, 复位满意, 疗效确切, 但应严格手术操作程序, 消除关节内紊乱发生因素。

肩锁关节；脱位；内固定

肩锁关节脱位是临床常见的创伤性脱位, 约占全身关节脱位的3%, 肩部损伤的12%。随着机动车和电动车的普及,近年有增多趋势。对重度肩锁关节脱位进行手术治疗已形成共识, 目前手术方法较多, 国内以锁骨钩钢板固定和AO张力带固定韧带重建为主流。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位,肩锁关节复位好, 对肩锁关节干扰小, 疗效显著, 术后并发症少, 肩关节功能恢复满意度高。本院2004年3月～2012年9月对73例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者采用锁骨钩钢板内固定治疗, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组73例患者, 男52例, 女21例；年龄17～63岁, 平均年龄34.5岁。致伤原因：运动损伤25例, 走路摔伤7例, 高处坠落伤6例, 交通事故包括骑电动车摔伤35例；右侧损伤44例, 左侧损伤29例, 所有损伤均为闭合性损伤。73例按Tossy分型［1］：Ⅰ型：肩锁韧带不完全断裂,喙锁韧带完整, X线表现为锁骨有轻度移位；Ⅱ型：肩锁韧带完全断裂, 喙锁韧带牵拉伤, 在应力X线片表现锁骨外端直径一半以上翘起超过肩峰；Ⅲ型：肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂, 可出现钢琴样征, X线表现锁骨远端完全移位, 本组均为Ⅲ型。入院至手术时间3 h～5 d, 均采用切开复位锁骨钩钢板固定。

1.2 手术方法 平卧位, 臂丛或全身麻醉。以肩锁关节为中心采用肩峰至锁骨外侧段弧形切口显露肩锁关节及锁骨远端, 清除关节腔内积血、纤维组织、破碎软骨, 试行将钩钢板插入肩峰后下方, 以复位钳固定, 如张力过大应将钢板塑形, 3枚螺钉将钢板固定于锁骨上, 检查关节稳定性及复位情况, 关闭刀口, 三角巾悬吊伤肢, 3 d后疼痛减轻后进行患肢功能锻炼。

1.3 疗效评价标准 73例进行8～16个月随访, 按Karlsson标准［2］：优：肌力恢复正常, 无痛感, X线检查显示肩锁关节复位良好, 间隙＜5 mm, 肩关节功能恢复。良：肌力明显改善但未恢复正常, 有痛感, 但不明显, X线检查显示肩锁关节间隙5～10 mm, 肩关节功能明显改善, 活动范围90～180°。差：肌力无改善, 痛感明显, X线检查显示肩锁关节存在不同程度脱位, 肩关节功能差, 各方向活动范围均＜90°。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

本组优58例, 良15例, 优良率100%。其中5例术后肩关节疼痛较重, 2例术后15 d痛感完全消失, 2例术后2个月痛感完全消失, 1例术后6个月痛感完全消失。全部病例切口愈合良好, 无感染, 无延迟愈合, 无脱钩, 无钢板断裂。钢板取出时间6～12个月, 钢板取出后无再脱位, 肩关节功能满意。

3 讨论

3.1 肩锁关节的应用解剖 肩锁关节由锁骨远端、肩峰内侧、喙突上方三部分骨性结构组成［3］。 肩锁关节的静态稳定由肩锁韧带、喙锁韧带、喙肩韧带组成, 动态稳定由三角肌、斜方肌组成。肩锁韧带与斜方肌、三角肌互相交织, 短且薄；喙锁韧带连接喙突和锁骨, 由斜方韧带和锥状韧带组成, 斜方韧带在锁骨外1/3的前外方, 喙突基底外侧, 锥状韧带在锁骨外1/3的后外方, 喙突基底的内侧, 锥状韧带有很强的抵抗向上拉力的作用, 同时可防止锁骨远端在前方应力下移位, 斜方韧带能够抵抗向后的应力, 防止锁骨远端在后方应力下移位［4］。直接暴力可造成肩锁韧带和喙锁韧带损伤,而重度肩锁关节脱位可同时造成三角肌和斜方肌止点肌纤维破裂, 肩锁关节重度脱位70%由直接暴力造成；间接暴力常造成肩锁韧带损伤, 很少引起重度肩锁关节脱位。

3.2 肩锁关节脱位治疗方法探讨 肩锁关节脱位的治疗原则是恢复肩锁关节的正常解剖关系, 重建关节的稳定, 恢复肩关节功能。对TossyⅢ型肩锁关节脱位施行手术治疗已无异义。手术方法包括：AO张力带固定、喙锁间钢丝内固定、喙锁韧带修复重建内固定、肩锁关节内固定微创手术、改良Dewar手术、双Endobutton钢板技术、锁骨钩钢板固定等。本院早期治疗肩锁关节脱位采用克氏针张力带固定, 由于TossyⅢ型肩锁关节脱位肩锁韧带、喙锁韧带断裂, 同时多合并三角肌和斜方肌止点肌纤维破裂, 肩锁关节在垂直方向和水平方向均存在强大应力, 容易发生退针、断针, 甚至发生损伤颈部血管神经, 穿入胸腔损伤心、肺脏可能；克氏针经肩锁关节固定, 损伤了关节软骨, 限制了肩锁关节微动,不符合肩锁关节的生理活动特点, 产生肩关节疼痛、僵硬、肌肉萎缩、肌力下降；固定稳固性低, 医师和患者均对早期肩关节功能锻炼存有顾虑, 影响早期关节活动。并有报道部分患者术后出现周围软组织钙化及创伤性关节炎［1］, 目前已不再应用。

基于重建肩锁关节稳定的考虑, 作者在张力带固定的基础上增加喙肩韧带移位至锁骨固定, 手术操作相对复杂, 手术时间延长, 出血量增多, 有解剖学研究证明, 喙锁韧带和喙肩韧带强度相差较大, 移位后的喙肩韧带不能替代喙锁韧带的功能, 同时移位后的喙肩韧带与喙锁韧带走形方向不一致, 不能恢复肩锁关节原有形态和力学稳定性［5］。

锁骨钩钢板的设计源于对肩锁关节微动的理解, 应用杠杆作用原理, 利用钢板尾端在肩峰上的反作用力和钢板与锁骨的牢固固定, 抵抗胸锁乳突肌与斜方肌的力量, 保证了肩锁关节的稳定性, 为肩锁韧带、喙锁韧带及周围软组织的修复提供了无张力环境；同时钢板固定后, 直而光滑的钢板尾端可在肩峰下滑动, 允许肩锁关节微动, 防止钢板应力集中导致钢板断裂, 减少肩锁关节长期固定导致的关节僵硬, 减少肩关节炎发生；钢板尾端处于肩峰后下方, 不经过关节面,对肩袖影响较小, 降低了创伤性关节炎和肩周炎发生几率。锁骨钩钢板具有静力和动力固定的双重特点, 坚强的固定为早期功能运动提供了力学保证, 可允许的微动适应肩锁关节生理运动规律, 术后肩关节功能恢复良好, 并发症少, 是目前治疗重度肩锁关节脱位的主流方法。

3.3 手术技术 良好的显露是手术成功的前提, 只有在良好的显露下, 才能保证钢板的正确放置, 避免医源性损伤。关节腔内血肿、破碎软骨、嵌入的纤维组织要彻底清理。钢板钩端放置位置十分重要, 一定要放置在肩峰后下缘, 避免损伤肩袖和肱二头肌长头。正式安放钢板前应检查肩锁关节复位状态, 杜绝因复位不良致使二次手术。安放钢板复位肩锁关节时如有较大张力应将钢板塑形, 不要在高张力下勉强安放钢板, 保证钢板良好贴附。注意对三角肌、斜方肌在锁骨和肩峰附着处损伤的修复, 增强关节稳定性。关闭刀口前再次检查肩锁关节间隙, 确保良好复位。

3.4 韧带修复问题 为解决肩锁关节稳定性和防止内固定取出后再脱位的发生, 有学者认为必须修复肩锁韧带和喙锁韧带, 并设计了多种术式。静力重建包括碳素纤维或生物聚酯人工韧带重建喙锁韧带, 喙肩韧带移位重建喙锁韧带；动力重建是将喙肱肌及肱二头肌短头止点连带骨块移位固定于锁骨上。但也有学者认为肩锁韧带很难分离, 过度游离反而会损伤韧带结构, 不能达到完全修复, 喙肩韧带较薄, 与喙锁韧带强度相差较大, 不能替代喙锁韧带的作用。本组均未做喙锁韧带和肩锁韧带, 并未影响肩关节早期功能锻炼及功能恢复, 钢板取出后未出现关节再脱位, 提示锁骨钩钢板能够为韧带修复提供满意的无张力环境, 只要复位满意, 韧带能够自行愈合。

3.5 并发症 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的主要并发症就是疼痛, 夜间及大幅度活动后更为明显。疼痛原因主要有：①钢板塑形不佳, 钢板钩端对肩峰产生应力过大, 肩锁关节微动消失, 造成肩关节外展受限, 术后肩关节发生的剧痛多由此引起。②钢板钩放置位置错误, 损伤肩袖、肩峰下滑囊及肱二头肌长头, 并可产生滑囊炎, 钩部置入肩峰下偏前可引起肩峰下撞击综合征。③钢板钩与软骨面摩擦产生创伤性关节炎。④关节腔内破碎软骨及血肿清理不彻底, 与周围组织摩擦产生炎性反应。只要严格术中操作, 应能避免。

综上所述, 锁骨钩钢板固定牢固, 远期近期效果确切,创伤小, 术后肩关节功能恢复快, 并发症少, 是治疗重度肩锁关节脱位较理想的方法。

［1］ Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM.Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment.Clin Orthp, 1963 (28):111-119.

［2］ Karlsson J, Árnarson H, Sigurjónsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg, 1986, 106 (1):8-11.

［3］ Rios CG, Mazzocca AD.Acromioclavicular joint problems in athletes and methods of management.Clin Sports Med, 2008, 27(4):763-788.

［4］ Debski RE, Parsons IM, Fenwick J, et al.Ligament mechanics during three of freedom motion at the acromioclavicular joint.Ann Biomed Eng, 2000, 28(6):612-618.

［5］ 刘燕洁, 何鸿陶, 陈云丰, 等.肩锁关节解剖学研究和临床意义.实用骨科杂志, 2012, 18(18):139-142.

Clavicular hook plate in the treatment of severe acromioclavicular joint dislocation

LI Jian.Department of Orthopaedics, Zoucheng City People’s Hospital, Zoucheng 273500, China

Objective To investigate treatment and curative effect of severe acromioclavicular joint dislocation, in order to provide reference data for treatment of acromioclavicular joint dislocation.Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 73 cases with TossyⅢ acromioclavicular joint dislocation treated by clavicular hook plate.Results Follow-up lasted for 8～16 months.According to Karlsson function evaluation standard, there were 58 excellent cases and 15 good cases, with the good rate as 100%.There were 5 cases with totally pain disappearance within 6 months after operation.Conclusion Operation is necessary for TossyⅢacromioclavicular joint dislocation.Clavicular hook plate is a convenient method with proper biomechanical characteristics, satisfactory restoration and precise effect.It should be applied strictly by operational program, so as to eliminate factors of internal joint derangement.

Acromioclavicular joint; Dislocation; Internal fixation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.017

2014-12-26］

273500 邹城市人民医院骨科