后外侧入路结合内侧入路治疗内侧延伸型后踝骨折

陈宏峰 郭前进 甄相周 王 亮 张 冰

后外侧入路结合内侧入路治疗内侧延伸型后踝骨折

陈宏峰 郭前进 甄相周 王 亮 张 冰

目的 探讨后外侧入路结合内侧入路治疗内侧延伸型后踝骨折的临床疗效。方法 40例后踝骨折患者采用经后外侧入路结合内侧入路切开复位内固定, 观察疗效。结果 40例均获得随访, 随访时间12～24个月, 平均随访时间18个月, 术后2～3个月骨折均获愈合。结论 后外侧入路结合内侧入路治疗内侧延伸型后踝骨折可获得良好的临床疗效。

踝关节；内侧延伸型；后踝骨折；后外侧入路结合内侧入路

后踝骨折为常见的下肢损伤, 占踝关节骨折的7%～44%。后踝对于踝关节, 特别是距骨在踝穴内的稳定性具有非常重要的作用, 涉及后踝的踝关节骨折多存在踝关节不稳定, 如不能恢复踝关节的骨性解剖, 将易继发关节退变。本科2010年1月～ 2013年12月收治40例内侧延伸型后踝骨折患者,取得良好疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例, 男32例, 女8例, 年龄17～63岁。包括扭伤25例, 坠落伤10例, 交通事故5例, 其中开放性损伤2例。术前均拍摄踝关节正侧位X线及CT平扫和三维重建评估骨折情况, 后踝骨折按Naoki分型：内侧延伸型(Ⅱ型)40例, 按Lauge-Hansen分型标准：PER-Ⅳ度9例, SER-Ⅲ度11例和SER-Ⅳ度损伤20例, 本组患者入院时间为1～48 h。

1.2 手术方法 所有患者均在腰-硬联合麻醉、止血带、驱血带下行切开复位内固定术, 患者均取俯卧位。手术采用踝关节后外侧入路结合内侧切口, 自跟腱外缘与腓骨长短肌之间做4～6 cm纵行切口, 逐层切开, 注意保护腓肠神经、小隐静脉及胫后血管分支, 向内侧牵开踇长屈肌显露后踝及下胫腓后韧带, 显露后踝骨块, 并在后外侧入路基础上做内侧小切口显露内侧延伸骨块, 直视下同时复位后踝骨块及内侧延伸骨块, C型臂X线机透视下确保踝关节面复位良好后,以解剖钢板或微型加压钢板配合直径4.5 mm空心螺钉固定骨折端。

1.3 术后处理 术后所有患者均不使用石膏外固定, 第2天开始行主动足踝部功能锻炼, 术后2周切口愈合后拆线,术后8～16周根据骨折愈合情况患肢逐渐负重功能锻炼, 术后1个月、3个月、6个月、1年复查踝关节正侧位X线及CT观察骨折愈合情况, 评估踝关节功能。

2 结果

所有患者均获得有效随访, 随访时间12～24个月, 平均随访时间18个月。本组切口均Ⅰ期愈合, 无切口感染及坏死, 1例出现踇长屈肌腱牵拉伤, 未特殊处理。X线检查显示骨折均于术后1～5个月愈合, 平均愈合时间3个月, 根据美国足踝外科协会踝与后足评分(AOFAS)标准, 平均85.1分, 其中优(90～100)22例, 良(75～89)13例, 中(50～74)5例, 优良率87.5%。视觉模拟疼痛评分(VAS)为0～5分, 平均评分1.7分。

3 讨论

3.1 手术指征及手术时机选择 对于后踝骨折手术指征的选择一直存在争议, 目前多数学者以踝关节侧位片上后踝骨折块累及踝节面≥25%, 需要手术复位固定 , 但有学者认为,后踝骨折块＞10%踝关节面时, 关节协调性破坏, 骨折块大小和是否固定都是预后相关因素, 有学者等通过三维有限元研究报道, 如果骨折移位有≥2 mm的台阶, 无论骨折端是否固定, 即稳定与否, 均会出现峰值压力和关节压力分布异常。如果后踝骨折出现移位≥1 mm的畸形愈合, 术后效果较差,且较早出现关节面退变, 如果后踝骨折块较小(＜10%), 下胫腓联合韧带完整, 在固定内外踝后, 可恢复踝关节稳定性［1］。因此, 根据临床经验认为后踝骨折手术内固定的指征有以下几点：①后踝骨折块＞25% 踝关节面 ；②后踝骨折块 ＞10%踝关节面, 垂直移位≥1 mm, 合并下胫腓联合损伤或不稳定；③后踝骨折块＜10% 踝关节面, 合并下胫腓联合损伤或不稳定可作为相对手术指征。手术时机选择：一般于伤后7～14 d,待肿胀基本消退、张力性水泡消失或患肢出现皮肤皱纹为宜。

3.2 后外侧入路治疗后踝骨折的解剖特点及优势 目前踝关节的手术治疗中, 后踝骨折块的显露及固定是手术的重点和难点。由于踝关节后侧解剖结构复杂, 后踝骨折块位置较深, 因此, 显露和固定后踝存在一定难度, 传统的经内踝显露方法, 视野较差, 骨折端复位困难, 并有损伤踝管内神经血管的危险, 后外侧入路可以避免对胫后动脉及胫后神经的损伤, 并可同时完成对外踝、后踝的充分显露。有报道该手术入路, 该手术入路自腓骨长短肌和踇长屈肌间隙进入, 腓骨长短肌受腓浅神经支配, 踇长屈肌受胫神经支配, 该入路有效保护了肌肉的神经止点, 向内侧牵开踇长屈肌后, 可充分显露后踝骨折块, 结合内侧入路可以充分显露内侧延伸骨块, 达到同时复位后踝和内侧延伸骨块, 避免复位欠佳, 进而达到稳定固定。

本组患者均采用了踝关节后外侧手术入路结合内踝入路, 取得了良好的手术效果, 踝关节后外侧切口与内侧切口相距较远, 较少出现皮瓣坏死或切口感染, 且该入路可以安全、充分地显露后踝骨折块及内踝延伸骨折块, 能够在直视下同时复位后踝和内侧延伸骨块, 对周围软组织破坏少, 术中采用解剖钢板或微型钢板结合空心钉固定后踝, 内侧延伸部辅助螺钉固定, 解剖钢板可以很好地覆盖后踝至内侧延伸部, 微型钢板上具有多枚防旋齿, 结合空心螺钉可以完成对较大骨块的有效加压固定, 并可从不同角度选择较完整的骨块行有效固定。对于老年骨质疏松患者, 微型钢板的防旋齿可以有效防止骨折再移位, 避免钢板陷入, 从而可以获得坚强的内固定效果, 并保证了踝关节的早期功能锻炼, 促进骨折愈合及功能恢复。

综上所述, 后外侧入路结合内侧入路治疗内侧延伸型后踝骨折, 可对后踝骨折达到坚强固定, 该手术方式创伤小,手术显露清晰, 操作简便, 可直接地精确复位关节面, 并进行稳定的固定。

［1］ Gardner MJ, Brodsky A, Briggs SM, et al.Fixation of posterior malleo-lar fractures provides greater syndesmotic stability.Clin Orthop RelatRes, 2006(447):165-171.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.044

2015-01-15］

漯河医学高等专科学校研究项目(项目编号：2013-S-LMC13)

462300 漯河医学高等专科学校第二附属医院骨科