中西医结合治疗12例妊娠合并活动期溃疡性结肠炎的护理体会

方健 张苏闽 刘翚 徐翎翎 杨旭 卞玉花江苏省南京市中医：全国肛肠中心，江苏南京210000

中西医结合治疗12例妊娠合并活动期溃疡性结肠炎的护理体会

方健 张苏闽 刘翚 徐翎翎 杨旭 卞玉花
江苏省南京市中医：全国肛肠中心，江苏南京210000

目的总结中西医结合治疗妊娠合并活动期溃疡性结肠炎的护理方法，为该类患者的临床护理提供新的思路。方法从病情观察尧用药护理尧心理护理尧个性化的灌肠护理尧饮食护理及网络互动式健康教育在出：后康复指导中的护理等角度，对南京中医药大学第三附属医：2010年6月耀2014年12月收治的12例妊娠合并活动期溃疡性结肠炎患者进行回顾性分析。结果12例患者中，其中11例患者于37耀40周产子6名，产女5名。新生儿1分钟Apgar评分均在8分以上，体重2500 g以上。1例患者已经平安度过18周，现目前症状平稳，尚在继续指导及跟踪治疗护理中。结论中西医结合综合护理手段在妊娠合并活动期溃疡性结肠炎患者围生期具有重要作用。

妊娠曰溃疡性结肠炎曰中西医结合曰护理

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种主要累及结直肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症性疾病，与消化道克罗恩病及不确定性肠道炎性疾病共同构成炎症性肠病，其主要临床表现有腹痛尧腹泻尧黏液脓血便及伴发的口腔尧眼部及关节病变等，其病因目前尚不明确，饮食尧环境等免疫因素在诱发和加重本病中具有重要作用[1-3]。本病治疗缺乏特异性措施，治疗时间长，病程迁移，易反复发作，不能根治，且有癌变倾向，被WHO列为现代难治病之一[4]。UC女性患者同正常妇女有相同的生育能力，怀孕不增加UC的复发率，但UC活动期可增加习惯性流产的风险，UC患者病情缓解后，由于分娩这个应激因素，病情可以复发，甚至暴发[5]，规范化治疗尧护理此类特殊的患者关系着孕妇和胎儿的安全，若诊治和护理不当，将严重影响母婴健康，甚至危及生命。南京中医药大学第三附属医：（南京市中医：）从2010年6月耀2014年12月共收治12例妊娠合并活动期UC的女性患者，通过中西医结合综合治疗及护理干预，患者均顺利度过妊娠和分娩，母子健康。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例病例均为符合2012年中华医学会消化病学分会叶炎症性肠病诊断与治疗的共识意见曳中UC诊断者，其中轻-中度活动期UC 10例，重度活动期UC 2例曰年龄25耀34岁，平均（27.6依3.9）岁曰怀孕时间12耀24周，平均（14.3依2.6）周曰住：时间10耀66 d，平均（31.3依5.2）d曰入：时均表现有间断性腹痛尧腹泻尧大便带血并伴有恶心尧头晕尧乏力等不适症状。

1.2 治疗方法

入：后根据患者的病情及实验室检查指标，采用中西医结合治疗方式，两者相互配合，相辅相成。轻-中度UC患者以中药口服尧灌肠为主，配合输液尧营养支持，同时予以保护肠道黏膜尧调节肠道菌群尧促肠黏膜的修复治疗。由于妊娠期血液稀释，血红蛋白和白蛋白降低更为显著，慢性铁丢失在妊娠时也会加重，故贫血是此类患者最常见的并发症之一，慢性炎症也会伴有叶酸的缺乏，故此类患者需要补充铁剂和叶酸。重度UC患者，一般病变范围较广，病情发展变化较快，常采用肾上腺糖皮质激素冲击治疗。同时予以禁食尧补液尧抗感染尧止泻尧纠正水电解质紊乱尧肠外肠内营养支持治疗。必要时输注白蛋白，纠正低蛋白，促进肠黏膜修复，提高机体抗病能力。

1.3 护理方法

1.3.1 病情观察患者入：根据病情为其制订观察表格，内容包括患者的体温尧脉搏尧呼吸尧血压，腹痛和腹泻的次数尧量尧色尧形以及发生的时间尧与进食和活动的关系，下腹是否坠胀尧有无阴道流血等。教会患者及家属病情观察的方法，例如：如何正确保留粪便标本送检及保存粪便标本给主治医生和护士，必要时可借助手机或照相机拍摄以利于更好地评估便血的量及出血部位。对于腹泻频繁者还应注意观察患者的病情变化，及早发现并发症，如流产尧肠穿孔等，当患者病情出现恶化时，早期发现是关键，也是护理观察的关键[6]。同时根据观察的结果合理选择最佳治疗时机。1.3.2用药护理因为患者处于妊娠这一特殊时期，对使用药物的安全性特别敏感，惧怕使用药物会对胎儿造成伤害。护士应掌握治疗妊娠期UC各类药物的作用尧副作用以及服用方法，服用后的反应，以便向患者及家属详细解释，使其能够坚持疗程用药，确保药物疗效。同时根据患者的临床表现尧饮食尧为其合理安排各类药物的服药时间，以保证治疗效果。特别注意应提醒患者及家属回忆既往使用此类药物时是否发生过敏反应，以免发生不良反应。

①氨基水杨酸盐：该类药物安全并在孕妇中耐受性良好，常规剂量使用此类药物，妊娠结局与健康人群相似，但需要配合补充叶酸制剂，同时饭后或用餐时服用为宜。

②肠道微生态调节剂-益生菌：要注意此类药物的保存方法及注意服药的水温不得超过40益[7]，以免影响药效曰蒙脱石散是吸附性止泻药，不被人体吸收，妊娠期应用安全，但服用此药时应在两餐间空腹服用，同时此药不宜与微生态制剂尧抗生素类同时服用，以免影响药效。复方谷氨酰胺肠溶胶囊可改善肠道的吸收尧分泌及运动功能，阻止或减少肠内细菌及毒素入血，对于促进肠黏膜细胞增殖尧维护肠黏膜屏障功能尧修复调节肠道的免疫功能尧维持肠道正常微生态环境发挥着重要作用，可以通过向肠道黏膜提供能量，增强肠道的屏障功能[8]，但此药必须饭前服用方起效。

③口服中药护理：中药有四气五味，升降浮沉，归经及毒性等性能，其用法有配伍，用药禁忌等特点。且患者出：后仍需继续服药治疗。在临床护理过程中，应根据患者的病情特点及药物的主治功效，合理指导患者煎药及服药，中药汤剂宜餐后30 min左右服用，每天2次，每日1剂，同时需密切观察服药前后腹痛尧腹泻性质的改变情况。特别需注意的是对于活动期UC患者的治疗，如便血甚，中医治疗侧重于清热解毒尧凉血止血，常用药物有黄芩尧丹皮尧秦皮尧地榆等，此类药物性微寒，服用后有可能会导致腹泻次数增加，此时患者及家属会难以接受，拒绝服药，应做好解释安抚，告知这是正常服药后的反应，加强观察，必要时可通过减少服药量及调整药物剂量减少药物反应。UC病位在大肠，但与脾尧肺尧肾尧肝等脏器密切相关，结合中医辨证通常使用中药调理脏腑阴阳气血功能的失调，配合中药健脾清肠尧扶正补虚，改善全身状况，应侧重观察患者腹胀尧腹痛的情况。

1.3.3 心理护理UC与精神因素关系密切，精神异常或情绪波动均可导致疾病加重。妊娠伴UC活动期的患者，由于妊娠尧便血尧腹痛尧腹泻次数频繁可导致宫缩或流产等意外发生，且贫血导致的头晕尧乏力等症状又会让其担心胎儿在体内生长发育受到影响，患者常常感到恐惧尧焦虑，有严重的心理负担。应及时发现UC患者的负性心理，采取行之有效的心理治疗，帮助患者及家属消除不良心理，增强治疗信心，缩短病程。

①多学科合作，建立良好的医尧护患关系，增强治疗依从性。针对患者处于妊娠这一特殊时期，尽可能地将患者及家属单独安置一个独立病房，住：期间指定主管以上的护理人员对其进行护理，并互留电话尧QQ尧微信等联系方式，告知其可接受全程护理及健康指导。从患者入：开始就带其至妇产科，与妇产科合作，指定专人为其进行妊娠期胎儿的监护，让其能够及时了解胎儿在体内的生长发育情况。拿出已经成功分娩的吉娃娃照片及各种观察尧跟踪表格，增强患者及家属的治疗信心，这样能够使患者对医护人员产生信任感，建立良好的医护患关系，从而积极配合，保证疾病治疗的效果。

①控制不良情绪，保持心理平衡。对焦虑尧恐惧尧烦躁的UC患者，首先教会患者简单而实用的放松方法：首先让其根据自己的习惯找到一个让情绪平静和放松的目标及诱导物（例如想象自己躺在柔软的草地上），训练过程中通过想象诱导物，让自己的身体逐渐得到放松，并使自己的注意力集中在心理感受和呼吸上，一直持续到患者感到放松为止。作为一种简单的方法，可以每天将此方法多做几次。同时每天与患者交流，学会倾听，鼓励其说出内心的感受，每天向其介绍疾病的治疗进展状况，指导患者进行自我调节，提高患者自我控制情绪的能力。保持良好的情绪，有利于调整自身的抗病能力和胎儿的发育。

1.3.4 灌肠护理江苏省南京市中医：传统制剂溃结灌肠液，临床应用多年，疗效显著，药物组成：银花尧地榆尧白芨尧复方珠黄散。主用功效为清热化湿尧行气活血尧消肿止痛。通过该药灌肠，一方面可使药液与肠黏膜病灶直接接触，有利于发挥药物的局部作用，形成保护膜保护肠道，修复溃疡面曰另一方面直肠黏膜具有很强的吸收功能，既可以避免口服药物时胃肠消化液和消化酶对药物的影响，又可以使大部分药物不经肝脏进入大循环系统，避免药物代谢的首关消除效应，提高局部的血药浓度。特别是在对妊娠伴有呕吐不能口服药物的患者中具有重要意义。其疗效确切，无明显毒副作用，充分体现了中医药治疗的优势和特色[9]。

①灌肠前护理：灌肠前应指导患者做好自我放松尧告知其灌肠操作中的配合要点及注意事项，正确的操作方法不会对胎儿造成影响。首先根据患者病情观察并选择合适的灌肠时间，通常选择在晚间睡前30 min灌肠，但若是患者晚间排便次数多，则可选择早晨或下午灌肠，以利于延长药液停留时间。灌肠前需根据患者目前病情选择合适的药液温度及药量。一般温度以37耀39益效果最佳，药液温度过高会再次刺激已处于充血尧水肿尧糜烂及溃疡的肠黏膜，产生灼热及灌肠后便意感，药物在肠腔内难以停留。正常人的直肠对粪便的压力刺激具有一定的阈值，达到此阈值时，即产生便意。当100 mL时粪便将直肠充盈25%或者直肠内压力达到约2.4 kPa时就可产生便意[10]。妊娠伴活动性UC患者由于本身的生理改变及肠道处于高敏感尧低耐受尧低顺应状态，患者多存在不同程度的肛门松弛。如果直肠内短时间有大量的灌肠液流入会刺激肠道增加肠蠕动，引起排便反射或药液外溢，缩短药液保留时间从而影响药物疗效，故通常首次灌肠量从50 mL开始，以后根据患者的药物保留时间逐渐增加至80耀100 mL。

①灌肠时护理：体位一般取左侧卧位同时抬高臀部10 cm，将装满药液的50 mL一次性注射器连接一次性吸痰管，使用复方角菜酸酯乳膏润滑肛门及吸痰管前端，轻轻按摩肛周并嘱患者做深呼吸动作，以使其肛门括约肌松弛。将一次性吸痰管缓慢插入肛门，深度15耀20 cm，以10耀15 mL/min的速度缓慢匀速注入药液，边注射边与患者交流，询问患者有无不适感，使其精神放松，药液注射完毕后嘱患者分别取左侧卧位尧平卧位尧右侧卧位各30 min，以使药液充分与肠壁接触，利于吸收，提高疗效，防止药物流出。

③灌肠后的护理：密切观察患者的生命体征，有无电解质紊乱尧发热尧小腹坠胀尧阴道流血等异常现象。同时观察其腹泻的量尧次数尧颜色尧性质及有无其他不适，了解患者灌肠时是否有腹胀或便意。如果患者出现心悸尧气促尧冷汗尧面色苍白和腹部胀痛等情况，立即停止灌肠，使其平卧休息，汇报医生并配合医生给予相应处理。做好每次灌肠后的观察表记录并以此为依据随时调整灌肠的时间及液量。

1.3.5 饮食护理饮食因素被认为是UC发病的危险因素，合理的饮食能够促进肠道自身愈合，可以辅助性地治疗UC，帮助缓解症状[11]。营养支持对普通孕妇来说就必不可少，对患有UC的妊娠女性则显得更加重要。胎儿生长发育的营养来自孕妇，因此孕妇妊娠期的营养状况直接影响胎儿的生长发育。UC患者营养不良的原因主要与食欲减退尧药物治疗引起的味觉改变尧腹泻等有关。处于活动期的UC孕妇，营养不良尧贫血尧吸收不良及消耗增多均会增加机体蛋白质的需求，因此处于活动期的UC孕妇必须加强营养支持。

①营养支持护理：对于UC患者，营养支持能够缓解病情及避免手术。患者饮食总原则为高热量尧高蛋白尧高维生素尧少油尧少渣，膳食尽量减少对肠道的刺激，热量和蛋白质摄入要充足。对于重度UC患者在急性期需禁食，给予胃肠外营养，脂肪乳尧氨基酸尧葡萄糖及氯化钾等常规静脉输注，以补充必需能量，纠正电解质紊乱曰贫血严重者需输血，低蛋白血症者输入血清白蛋白，随着胃肠功能的恢复应逐渐向肠内营养过渡。

①特异性IgG抗体检测的饮食护理方案：近年来，特异性IgG抗体检测与其相关性的研究报道逐渐增多[12-14]，食物不耐受是一种由IgG介导的复杂变态反应性疾病，具有起病隐匿尧迟发性尧多引起慢性病症尧影响遍及全身各系统等特点。不同于传统意义上的食物过敏，后者主要是一种由IgE介导的速发型变态反应[15]。我科根据食物不耐受检测结果为患者予以特异性IgG抗体检测的饮食护理方案，即根据特异性IgG抗体检测结果，将日常可进食食物划分为野忌食类冶野轮替类冶野安全类冶三个等级。根据等级指导患者分别采用饮食野轮替冶或野忌食冶的方法科学饮食。对不耐受食物种类少者，则直接野忌食冶，不耐受食物种类多者，则将中度和重度阳性的食物列为野忌食冶，而将轻度阳性的食物列为野轮替食用冶。所谓野轮替食用冶是指间隔一段时间后重新食用，既可有效避免不耐受的食物持续损害机体，从而减轻相关临床症状，又避免了患者以往由于害怕进食牛奶尧鱼虾尧海鲜等食物会造成腹泻尧腹胀，长期饮食单一从而导致营养缺乏。中医素有野食治胜于药治，药补不如食补冶之说。妊娠期女性患者，由于味觉改变尧腹泻患者常表现为食欲不佳，为其提供药膳炉，根据患者的体质及中医证型，结合患者的地域及以往饮食特点，指导家属为其制作色香味俱全的药膳。如脾肾阳虚者，平日可用大枣尧枸杞尧黄芪等做粥食用，多吃胡桃尧山药等健脾补肾之品曰湿热证者以清淡爽口为宜，可食薏苡仁和莲子糯米粥等。气滞血瘀型患者忌食生冷酸涩尧辛辣刺激之品以免阻碍气血运行，可食海带尧藕等活血化瘀之品。1.3.6网络互动式健康教育在出：后康复指导中的护理12例患者经住：治疗，症状得到改善，但是仍需要长期服用药物，以顺利度过围生期，同时精神刺激尧过度疲劳尧饮食失调尧感染尧擅自停药又可以导致症状加重，如何解决此类问题也是此类患者及家属特别关心的问题。通过网络建立公共的QQ空间，为患者搭建起便捷的沟通交流平台，采用固定时间在线答疑尧在线授课方式，加强健康教育，帮助患者建立疾病自我管理能力。在：期间教会患者如何拍摄粪便标本尧如何上传舌苔及上传病情观察记录表和中药处方。出：后通过网络指导患者如何观察病情尧何时去当地医：进行化验指标复测尧如何修改中药处方。特别提醒患者到当地建立产妇档案时告知当地的妇产科医生，妊娠期有活动性UC病史，以选择合适的分娩方式。通过参加网络互动式健康教育，患者的担忧情绪得以缓解。由于得到实时的交流指导和切实可行的建议，患者因疾病产生的一系列问题得到及时解决，能够及时有效地调整用药及日常工作尧生活，降低了心理应激水平，患者对疾病的适应能力有所提高，从而使孕妇顺利度过围生期。

2 结果

12例患者中，其中11例患者于37耀40周产子6名，产女5名。新生儿1分钟Apgar评分均在8分以上，体重2500 g以上。1例患者已经平安度过18周，现目前症状平稳，尚在继续指导及跟踪治疗护理中。

3 讨论

妊娠合并活动期UC的临床病例报道较少，其护理与普通患者存在较大差异。通过对12例妊娠合并活动期UC护理的总结，笔者体会到在原有UC的护理常规基础上增加病情观察记录表格手机拍摄留存粪便标本以利医护人员直接观察以免由于患者及家属主诉误导病情曰掌握各类妊娠期药物的作用安全性，同时了解患者既往药物过敏史以减少药物不良反应曰采用个性化的灌肠护理，增加患者的舒适度，延长药物保留的时间曰多学科合作，建立良好的医护患关系，增强治疗依从性，教会其控制不良情绪的方法，保持心理平衡曰了解患者的食物不耐受，重视营养支持对疾病恢复的作用曰通过网络互动式健康教育提高其自我护理能力。通过以上的中西医结合护理手段，为全面正确的护理措施提供保证，从而让患者顺利度过围生期，安全生产。

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Nursing experience of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of 12 pregnant patients with active ulcerative colitis

FANG JianZHANG SuminLIU huiXU linglingYANG XuBIAN Yuhua
National Anorectal Center,Traditional Chinese Medicine Hospital of Nanjing City,Jiangsu Province,Nanjing210000, China

ObjectiveTo summarize nursing method of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of pregnant patients with active ulcerative colitis in order to provide new ideas for clinical nursing of this kind of patients.Methods12 pregnant patients with active ulcerative colitis in the Third Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine from June 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed from disease observa鄄tion,medication nursing,psychological nursing,personalized enema nursing,dietary nursing and network interactive health education in the rehabilitation guidance after hospital care and so on.ResultsAmong 12 patients,11 cases had their own children at 37-40 weeks,in which 6 were male,5 were female.The mean level of newborn忆s Apgar score in "one minute"was above 8 and weight was above 2500 g.One patient had conception for 18 weeks,who was in clinic remission.She was still cared.ConclusionIntegrated traditional Chinese and western medicine has role in perinatal patients with active ulcerative colitis.

Pregnancy;Ulcerative colitis;Integrated traditional Chinese and western medicine;Nursing

R473.71

A

1673-7210（2015）07（a）-0155-05

2015-03-20本文编辑：李亚聪）

江苏省中医药局科技项目（LZO9088）。

方健（1974-），女，江苏省南京市人，副主任护师曰研究方向：肠道炎性疾病护理。

张苏闽（1957-），男，江苏省南京市人，主任医师，教授，硕士研究生导师曰研究方向：肠道炎性疾病。