难治性肾病综合征中医病机篡要

张全乐 张红霞 关光普 陈晓风 王少华京东誉美中西医结合肾病医：肾内科，北京101601

难治性肾病综合征中医病机篡要

张全乐 张红霞 关光普 陈晓风 王少华
京东誉美中西医结合肾病医：肾内科，北京101601

难治性肾病综合征（RNS）临床极为常见，属中医“水肿”、“精气下泄”、“虚损”范畴，是目前临床治疗比较棘手、预后较差的肾病。近年来中医对其病因病机认识主要包括正虚（气血阴阳）和/或标实（风湿热痰瘀毒）。本文从中医脏腑、经络、阴阳、气血津液、内生病邪等不同病理生理学角度分析归纳了RNS中医病因病机研究现状。同时，笔者认为阐释RNS的中医病机应借助于肾活检免疫病理学检查，将肾脏病理组织学表现作为中医望诊之延伸，并赋予新义，阐释经旨；这或是进一步认清RNS中医病因病机的又一途径。

难治性肾病综合征；中医；病机

难治性肾病综合征（refractory nephrotic syndrome，RNS）指经正规激素治疗，出现经常复发、肾上腺皮质激素依赖和肾上腺皮质激素抵抗之一的原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS），占PNS的30%～50%［1］。中医认为RNS病位沉疴，缠绵难愈，具有病因复杂、病机多变之特点，随着近年来中医药对本病研究治疗的推进，对其中医病因病机研究更是百家争鸣，观点不一。现将近年来中医学对RNS病因病机的研究进展归类整理，综述如下：

1 中医对RNS病名的认识

RNS以水肿、蛋白尿难消为突出表现。对于RNS的认识，中医学没有相应的病名，但从其临床表现入手，相似文献始见于《内经》并称之为“水”。如《灵枢·水胀》篇曰，“水始起也，目窠上微肿……足胫肿，腹乃大，其水已成矣”。现代医学认为，蛋白质是构成人体维持人体生命活动的基本物质，概念上与中医之“精气”、“精微”相类似，正如《寿世传真·修养宜宝精宝气宝神》所谓：“精者，滋于身者也。”张景岳云：“精以至阴之液，本于十二脏之生化，不过藏之于肾。”因此精微赖肾之封藏，存于体内，不应漏泄于外。精微随溲出，乃机体水谷精微物质的外泄，即形成蛋白尿应属“精气下泄”［2］；又基于《素问·通评虚实论》“精气夺则虚”的认识，RNS亦可归属“虚损”病的范畴。故临床多从“水肿”、“精气下泄”、“虚损”范畴分析其病因病机。

2 中医对RNS病因病机认识

2.1 脏腑相关病机说

纵观历代有关脏腑与水肿病发病关系的经典文献论述，结合近代医家根据五脏六腑生理、病理上相互关联之中医藏象整体观，古今医家认为RNS不限肾之本脏，它脏亦是重要致病因素。

2.1.1 肺脾肾虚病机《内经》谓“三阴结谓之水”，言明肺、脾、肾三脏是导致水肿的主要脏腑。《景岳全书·水肿》篇指出：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚气不化精而化水，脾虚则上不制水而水反克，肾虚则水无所主而妄行。”更是详尽地阐述了肺、脾、肾三脏气化失司是水肿发病的内在因素。

肾主水，藏精，又“肾者胃之关也；关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为月付肿”（《素问·水热穴论）。肾虚不能气化行水，膀胱气化不利，水液不循常道，横溢肌肤，形成水肿，即“肾虚而水无所主而妄行”。《素问·上古天真论》云：“受五脏六腑之精而藏之。”肾承诸脏之精而藏于内。肾气充盛，精关固涩，精微必能内守；肾虚封藏失司，精微不固而漏泄，下注膀胱则为蛋白尿。骆继杰提出RNS本虚之根在于肾虚，肾虚是本病的病机中心［3］。正如张介宾所谓“虽分而言之，三脏各有所主，然合而言之，则总由阴性之害，而病本皆属于肾”。

脾主运化，“诸湿肿满，皆属于脾”。脾虚则水湿不化，水液内聚，而成水肿，即“脾虚则土不制水而反克”。又脾土位于中焦，主升清，《灵枢·上问》云：“中气不足，溲便为之变。”脾气虚弱，清阳不升，精微下注，见蛋白尿。《诸病源候论·水肿候》曰：“肾者主水，脾胃俱主土，土性克水。脾与胃合，相为表里。胃为水谷之海，今胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络，浸渍腑脏。脾得水湿之气加之则病，脾病则不能制水，故水气独归于肾。三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤，而令肿。”提示水肿病机主要是脾胃不能传化水湿，湿聚加害于脾，脾不转输，三焦之道不通，肾失蒸腾开合，导致水气溢于皮肤而成肿。聂莉芳等［4］根据“脾主运化精微、水湿”和“脾主升清、胃主通降”的理论，认为RNS中医病机为脾不制水，湿困脾土，脾胃升降失司，分清泌浊无权。

肾为先天之本，脾为后天之本，先天禀赋不足，后天失养，二者相互影响，相互作用，形成恶性循环，终至病情迁延不愈。正如《诸病源候论》所谓“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气盈盈，渗透皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”邵朝弟认为RNS发病当立足脾肾，提出脾肾亏虚是RNS之水肿、大量蛋白尿的根本原因［5］。

肺为水之上源，主通调水道。其与RNS发病一方面体现在“母子相传”，即脾为肺之母，脾虚日久，母病及子，土不生金，导致肺气亏虚，肺气不展，则脾气散精不能上归于肺，使水湿停聚于中，脾阳更受困顿；肾为肺之子，肾虚子盗母气，肺气不展，失其通调水道，促使肾气更虚。另一方面，RNS由于激素应用、免疫球蛋白丢失，免疫力下降，正气日亏，卫外功能低下。风为百病之长，诸邪之首，正气不足藩篱不密，易挟寒、热、湿邪侵袭人体。“伤于风者，上先受之”，导致肺气不宣，水气不行，发为水肿。所谓经常感冒者，易病情反复或加重，尿蛋白增多。正如《素问·水热穴论》言：“肾者，至阴也；至阴者，盛水也。肺者，太阴也；少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”张佩青、谢桂权均认为本病产生之根源在于肺脾肾三脏俱损［6-7］。

2.1.2 肝病病机“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下”（《金匮要略心典》）言明肝的调畅气机功能影响水液的输布，肝气郁结，易影响肾之开阖及肾与膀胱之气化。又“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”（《张氏医通》）指出肝肾生理上精血同源，阴液互养，相互资生，藏泄互用；病理上相互影响。肝脏体阴而用阳，喜调达而恶抑郁，韩履祺等［2］认为RNS缠绵难愈，患者心理负担重，压力大，日久表现为肝郁气滞，肝失疏泄、气血紊乱。具体病机有三：一方面“六淫七情，皆足以致郁”（《医碥》），“肝者，主为将，使之候外”（《灵枢·师传篇》），RNS常因外感风邪，表里同病而使病情加重或反复与肝失疏泄不能疏散外邪有关；二者少阳枢机不利，导致气郁痰热阻滞；三者因肝肾同源，病久之后，肝气郁滞，化火伤阴，致肾失封藏而精气下泄，下注膀胱，从而蛋白尿增多。

2.2 阴阳失调病机说

“凡诊病施治必先审阴阳，乃为医道之纲”（《景岳全书·阴阳篇》）。戴恩来提出RNS病机当属“精微久泄、肾阳亏虚”，认为肾阳亏虚，固摄无力，封藏失职，开阖失司，致使精微物质泻而不藏，久泄更伤肾精，阴损及阳，使阳气愈虚，如此形成恶性循环［8］。张晓强等［9］认为本病因损及真元，不能固摄，致使元阳浮越，又因糖皮质激素及免疫抑制剂治疗本病，前者耗竭人体真阳，后者直接浇灭真阳，从而加重虚阳上越出现内外格拒的趋势，临床可见“火热假象”；提出本病根本病机在于“肾水虚寒，相火越位”。另外，有学者主张根据RNS患者使用激素前后出现药源性阴阳证候转化规律，分析RNS中医病机。

2.2.1 阴阳偏衰叶任高等［10］、杨霓芝均认为应用激素之前和激素治疗初期（2～3周），证属脾肾阳气虚或阴阳两虚；诱导缓解期（4周至激素减半量）证属阴虚火旺现象；减量治疗期（激素半量至维持量）进入气阴亏虚；维持治疗期（小剂量激素维持阶段）则表现为脾肾气阳虚或阴阳两虚［11］。即RNS的发生在于随着激素剂量变化引起机体阴阳偏胜偏衰的病理改变（脾肾阳虚或阴阳两虚→阴虚火旺→气阴两虚→脾肾阳虚或阴阳两虚）。乔成林认为激素为阳刚之品，可抑真阳损真阴，提出RNS当以“阳气虚衰，阴阳失调”为本［12］。

2.2.2 阴阳互损张全乐等［1］基于阴阳互根互用理论，认为RNS病程迁延日久，久病损耗，病本为虚，RNS应用激素过程中患者出现药源性阴阳证候演变规律，根本在于应用激素前后，机体阳损及阴，阴损及阳，阴阳互损，终至阴阳失和，提出“阴阳互损失和”是RNS的根本病机。

2.3 气血津液病机说

2.3.1 元气亏虚“气者，人之根本也”（《难经·八难》）。精、血、津液皆由气而化生，且相互化生，相互转化。元气源于先天，根于肾，赖肾中精气所化生；主持诸气，为气化之根本［13］。由于气与血、津液的关系极为密切，元气亏虚，必然影响血和津液，引起血和津液的多种病变。气虚则水湿不化，水阻则气滞，气滞则水停，水停又导致气虚不化。孙忠康［14］认为RNS“精气夺则虚”，“元气亏虚”为其发病之根本内因。鄢红等［15］提出RNS气虚为本、气虚致瘀为标的病机。

2.3.2 水湿、湿热、痰饮、血瘀RNS无论脏腑在肺、在脾、在肾，还是涉及他脏，均可引起水液代谢障碍，导致水停湿聚。《素问·至真要大论篇》曰“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉”。“湿盛则阳微”（《湿热论》），水湿不化，损伤脾肾之阳气，致脾不升清、肾失封藏，精微下注外泄见蛋白尿。

《血证论·阴阳水火气血论》曰“水火气血，固是对子，然亦互相维系故水病则累血。瘀血化水，亦为水肿，是血病而兼水也”，“血与水本不相离”。现代文献报道［16］，RNS患者存在凝血因子异常，第Ⅷ因子相关抗原及纤维蛋白原明显增高；血液抗凝及纤溶功能的抗凝血酶Ⅲ及纤维蛋白溶酶原却显著降低，血小板黏附、聚集及释放反应也呈现亢进，即存在高凝状态。这种高凝状态可归于血瘀证范畴［17］。钟隆欣等［18］认为瘀血贯穿RNS发病的始终，之所以难治，其原因与血瘀有关。

水湿之邪日久或郁而化热，或过用中药温补之剂从阳化热，或长期应用激素助火生热，终致湿热内生。薛雪言“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，湿热相合，蕴结下焦，气化不利水湿更甚；湿热扰动致肾关不固见蛋白尿［4］。史伟提出RNS多湿热裹结，累及三焦的病机［19］。詹华奎等［20］则认为湿热、瘀血贯穿RNS发展过程，湿热与瘀血胶结为患是其病机特点。

津血同源，水湿痰饮同源而异生，RNS水液代谢紊乱，水湿内停阻碍气血运行，可致瘀；内停水湿津聚为痰，痰浊壅滞，阻塞脉道碍气碍血，亦致血瘀。可见痰瘀乃津血所变，痰瘀同源相生而互结，导致凝痰聚瘀，遂形成RNS之病理基础。杨冰等［21］根据吴康衡之“痰瘀相关论”［22］进一步提出RNS属痰瘀互结互生，相搏为病，关键病机在于水饮积聚，停滞成痰，凝痰聚瘀。

2.4 内生毒邪病机说

“毒者，邪气蕴结不解之谓”（《金匮要略心典》）。徐灵胎云“有湿必有热，湿邪每易化热”，热郁日久成毒，毒热互结。《重订广温热论》“毒热炽盛，蔽其气，凝其血而陷之”。湿热、毒邪、瘀血等既是病理产物又是致病因素，三者胶结互病，使正气难复，加重病情。正所谓“血从湿而聚，从热而结，毒邪从瘀而生，毒瘀互结，久羁缠绵，蚀伤络脉，沉疴难愈”。潘月丽认为“热毒瘀互结”为RNS的主要病机［23］。

2.5 经络相关病机说

2.5.1 肾络相关病机肾络即肾中之络脉，具有面性扩散、运行缓慢、津液互换、末端联通、双向流动、功能调节、终而复始、如环无端的运行特点。肾络既是运行气血之通路，又是邪气致病之场所。《临证指南医案》云“久发、频发之恙必伤血络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”。RNS患者脾肾气虚，推动无力，血行不畅，留而为瘀，瘀阻肾络，津液渗灌转输失调，产生蛋白尿、水肿；同时湿邪、热毒、瘀血、风邪等，一旦郁结肾络，阻碍络道即可引起肾络郁滞，封藏失司，精微不固而外泄。黄淑芬将RNS基本病机总结为“元气内虚、毒损肾络，清浊相混，封藏失司”［24］。

2.5.2 少阳三焦枢机不利三焦“经属手少阳”（《难经·三十八难》）。《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》曰：“三焦者，总领五脏、六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外、左右、上下皆通也。”“三焦者，水道出焉”（《灵枢·本输篇》）言明三焦是水液运行通路，肺、脾、肾三脏功能协调要以三焦通调才能实现。现代学者认为三焦指机体内存在的各种空隙，包括组织间隙、脏腑间隙、细胞间隙及分子间隙所构成的空间和通道［25］。周学萍等［26］认为RNS先有外邪侵袭，水湿内停，导致少阳三焦枢机不利，阳气运行受阻，水液运化失常，湿浊、瘀血留积肾脏，日久化热酿毒，损伤肾脏。肾气受损，脏腑温煦失职，水液代谢进一步受阻，三焦阻滞更甚；提出少阳三焦枢机不利是RNS主要病机变化所在，也是导致临床治疗棘手的重要因素。

2.6 复合病机说

RNS病机复杂，病因多与素体亏虚，及激素、免疫抑制剂、细胞毒药物使用，免疫球蛋白丢失，免疫力逐渐降低，正气日亏，外邪久羁有关。目前认为病机总以本虚标实的特点已得到共识，现代学者亦有提出复合病机说。如冯志荣将RNS病机归纳为五方面：①脾肾亏虚为发病之本；②湿热阻滞是导致疾病缠绵难愈的主要原因；③风邪内扰是蛋白尿经久不消的重要原因；④气阴两虚、热毒内盛可致蛋白难消；⑤肾络瘀阻贯穿始终［27］。

3 述评与展望

“机者，要也，变也，病变所由出也”（《类经》）言明分析病机的过程就是临床辨证的过程；“谨守病机，各司其属”（《素问·至真要大论》）的论述更彰显了围绕病机的创新性研究对临床诊疗的意义。通过学习历代医家的代表性医学著作，有关RNS相关病因病机的论述日臻完善，不同时期不同医家强调观点不尽相同，有个别的甚至完全不同，这与医家各自的临床实践经验有关，也是医学不断发展的必然规律。总体归纳总结为正虚标实。正虚以气血阴阳亏虚为主，脏腑涉及肺脾胃肾肝等，标实有风湿热痰瘀毒等。

从查阅的文献资料来看，近年来中医药在探索RNS病因病机方面取得了长足进步，但仍存在诸多问题有待解决。如中医病机客观指标模糊，重复验证困难；如何将中医病机病理与西医理化指标有机结合，借助于肾活检免疫病理学检查，运用现代医学从宏观到微观，从病因病机到发病机制相互佐证，来探究RNS中医病机。刘玉宁等［28］从毒、痰、瘀、积等方面对肾脏超微结构变化与中医病因病机的相互关系进行了研究探讨，为中医肾病病机理论研究提供了可资借鉴的理论资料。笔者认为，肾脏病理组织学表现可作为中医望诊的延伸，至于在中医病因病机上该如何认识，如何使其适应并促进中医病因病机学的发展，是一个全新的领域，也是中医、中西医结合肾病学者所面临的重要问题。这对创新中医肾病病机学说研究具有前瞻性意义，也必将促进RNS中医肾病病机学研究的实质性进展。

［1］张全乐，张红霞.基于“阴阳互根互用”理论探究难治性肾病综合征中医证治［J］.中国中西医结合肾病杂志，2014，15（3）：273-275.

［2］韩履祺，王琴.难治性肾病综合征从肝论治［J］.浙江中医杂志，2000，35（2）：75.

［3］易无庸，杨栋.骆继杰教授论治难治性肾病综合征［J］.中国中西医结合肾病杂志，2009，10（3）：192-193.

［4］聂莉芳，陈荣源，孙红颖，等.调理脾胃法治疗难治性肾病综合征50例临床分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2008，9（4）：352-353.

［5］巴元明，王小琴.邵朝弟教授论难治性肾病综合征发病机理［J］.中国中医急症，2001，10（4）：222.

［6］王立范.张佩青教授治疗难治性肾病综合征经验［J］.中国中西医结合肾病杂志，2008，9（3）：192.

［7］冯天保.谢桂权教授治疗难治性肾病综合征经验撷菁［J］.中医药学刊，2005，23（9）：1574.

［8］张杰.戴恩来教授治疗难治性肾病综合征验案［J］.亚太传统医药，2008，4（1）：65.

［9］张晓强，李孟芳，孙万森.潜阳封髓丹治疗难治性肾病综合征体会［J］.中医杂志，2012，53（5）：435.

［10］叶任高，孙升云.难治性肾病综合征探析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2002，34（6）：3-5.

［11］杨倩倩.杨霓芝教授治疗难治性肾病综合征的临床经验［J］.中国中西医结合肾病杂志，2003，4（9）：500-502.

［12］杨成志，杨文利.乔成林教授治疗难治性肾病综合征经验［J］.天津中医药，2005，22（4）：277-278.

［13］李德新.中医基础理论［M］.北京：人民卫生出版社，2007：127，132-133.

［14］孙忠康.补阳还五汤加减治疗难治性肾病综合征激素抵抗型21例临床观察［J］.当代医学，2012，18（3）：162.

［15］鄢红，牟虹，陈彤.益气活血法治疗难治性肾病综合征体会［J］.四川中医杂志，2009，27（3）：28-29.

［16］魏连渡，巢德林，叶任高.难治性肾病综合征患者血凝学的研究［J］.第一军医大学学报，2000，20（4）：370-372.

［17］沈庆法.中医临床肾脏病学［M］.上海：科学技术出版社，1998：53.

［18］钟隆欣，陈培智.活血化瘀方治疗难治性肾病综合征疗效观察［J］.中国中西医结合肾病杂志，2002，3（1）：50.

［19］肖敬.史伟教授从湿热蜜治难治性肾病综合征的经验［J］.四川中医杂志，2007，25（11）：3.

［20］詹华奎，黄钊钊，苏凯，等.清热化湿活血化瘀治疗难治性肾病综合征的临床研究［J］.四川中医杂志，2007，29（3）：87.

［21］杨冰，甘洪桥.消痰软坚方治疗难治性肾病（痰瘀互结型）［J］.中国实验方剂学杂志，2012，18（19）：295-296.

［22］吴巍.吴康衡教授治疗难治性肾病综合征经验［J］.四川中医杂志，2001，19（3）：1.

［23］周玲娟，袭雷鸣，徐建涛，等.潘月丽教授治疗儿童难治性肾病综合征经验简介［J］.国医论坛，2008，23（5）：11.

［24］张琼，黄淑芬.黄淑芬治疗难治性肾病综合征经验［J］.辽宁中医杂志，2010，37（4）：607.

［25］王志红.三焦概论辨析［J］.中国中医基础医学杂志，2003，9（10）：18.

［26］周学萍，章念伟.从少阳三焦论治难治性肾病综合征［J］.江苏中医药，2007，39（5）：28-29.

［27］谢席胜，王宝福.冯志荣主任医师治疗难治性肾病综合征经验［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，13（10）：855.

［28］刘玉宁，程小红.肾小球疾病不同病理变化的中医病机探讨［J］.中国中西医结合肾病杂志，2011，12（1）：81-85.

Summary of TCM pathogenesis of refractory nephrotic syndrome

ZHANG QuanleZHANG HongxiaGUAN GuangpuCHEN XiaofengWANG Shaohua
Department of Nephrology,Jingdong Yumei Integrative Nephrology Hospital,Beijing101601,China

RNS is extremely common in clinic,belonging to Chinese“edema”,“refined gas discharged”,“wasting”category,and it is a kind of kidney disease with current difficult clinical treatment and poor prognosis.In recent years, TCM understanding of its pathogenesis main includes zheng xu(Qi,blood,Yin and Yang),and/or biao shi(rheumatic fever and phlegm stasis toxin).This study analyzes and summarizes research status pathogenesis based on the pathophysiology different angles of TCM organs,meridians,Yin and Yang,blood and body fluids,in the sick evil.Meantime, the author believes that,RNS pathogenesis should be explained by means of immune pathology biopsy,and the renal pathological histology is as an extension of traditional Chinese medicine inspection,and it is given new meaning to explain purpose.This may be another way to further understand the cause and pathogenesis of RNS.

Refractory nephrotic syndrome;TCM;Pathogenesis

R692

A

1673-7210（2015）07（a）-0085-04

2015-02-12本文编辑：张瑜杰）

河北省中医药管理局科研计划项目（2013292）。