临床药师参与社区糖尿病慢病管理的效果评价

俞慧群 王珍珍 张淑燕 赵昕 丁晓晓

（宁波市北仑区人民医院，浙江 宁波 315800）

临床药师参与社区糖尿病慢病管理的效果评价

俞慧群 王珍珍 张淑燕 赵昕 丁晓晓

（宁波市北仑区人民医院，浙江 宁波 315800）

目的：评价临床药师开展社区糖尿病慢病管理患者药学干预的效果。方法：选取北仑区新矸街道紫荆社区的所有糖尿病慢病管理患者为研究对象，由临床药师通过建立用药档案，对患者开展药学教育、用药指导及监护等方法，对糖尿病慢病管理患者进行药学干预，将干预前后患者对自身疾病的认知、自我管理、对胰岛素相关知识的知晓情况、血糖控制水平等进行比较。结果：临床药师干预后患者对糖尿病疾病的认知水平明显提高（P＜ 0.01），患者的自我管理水平明显改善（P＜ 0.01），对胰岛素相关知识的了解增加（P＜ 0.05），患者血糖、血压、血脂控制情况好转（P＜ 0.05）。结论：临床药师开展社区糖尿病慢病管理患者药学干预，可以为患者提供科学合理的用药保障，使患者血糖控制得更好，延缓并发症的发生。临床药师参与社区糖尿病慢病管理患者药学干预模式值得推广和应用。

临床药师；糖尿病；慢病管理；社区；效果评价

随着我国人民生活水平的提高和生活节奏的加快，糖尿病的发病率逐年上升，严重威胁人类的身体健康。糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，是一种慢性病，需要长期坚持用药。糖尿病如果得不到有效的防治，将会导致心、脑、血管、眼底的结构和功能改变和损害，引起相关疾病的发生。为了更有效地应对糖尿病对居民健康带来的损害，我院临床药师探索对社区糖尿病慢病管理患者采取药学干预的方法，增加患者用药依从性，减少不合理用药，为患者提供科学合理的用药方法，严格地控制血糖，有效降低并发症的发病风险，以提高糖尿病患者的生活质量，并为社区药学服务实践积累经验。现将结果总结如下。

1 研究对象与药学干预方法

1.1 研究对象

我院临床药师利用北仑区新矸街道社区卫生服务中心的市级慢性病社区综合防治健康平台，选取医院附近的紫荆社区为研究区域，将2012年10月 -2014年9月符合2010年修订的《中国糖尿病防治指南》诊断标准[1]且已在紫荆社区建立健康档案的糖尿病慢病管理患者纳入研究，将未在紫荆社区建立健康档案的确诊糖尿病慢病管理患者剔除，共入选研究对象154例。

154例糖尿病慢病管理患者年龄分布见表1。其中男性71例，最大 92岁，最小 40岁；女性 83例，最大85岁，最小22岁。1例为1型糖尿病，其余均为2型糖尿病，病程2～ 17年。降糖药使用频次居前5位的依次为：二甲双胍（64，41.56%）、格列齐特（56，36.36%）、胰岛素（50，32.46%）、阿卡波糖（28，18.18%）、格列苯脲（23，14.94%）。

表1 紫荆社区糖尿病慢病管理患者基本特征

1.2 临床药师的药学干预方法

1.2.1 建立患者健康档案和糖尿病治疗用药档案组建1个由我院5名经浙江大学附属第一医院卫计委临床药师培训基地规范化培训，分别在心血管科、呼吸科、神经内科、ICU、内分泌科从事药学服务实践的专职临床药师和社区医生组成的药学服务团队，对患者的病情、过敏史、家族遗传病史、生活习惯、用药情况等进行调查记录建立健康档案，并由临床药师建立患者的治疗用药档案，记录所用药物品种、用法用量等，由临床药师对患者进行药学评估，同时在随访时根据患者情况调整治疗用药并记入档案。患者的随访频率：第1季度每月1次，以后每季度定期随访。

1.2.2 对患者开展药学教育临床药师系统设置教育内容，定期到社区开展专题讲座，主要包括糖尿病疾病知识，自我管理，常用药物的服用剂量、服用方法以及服用后可能引发的各种不良反应、注意事项等以及胰岛素使用的相关知识，使患者明确按照医嘱正确使用药物对于改善自身病情的重要意义，提高患者的用药依从性。

1.2.3 用药指导及监护降血糖药物种类繁多，作用机理各不相同，在选择用药时首先应了解各类药物特点，同时结合患者的病程、有无并发症、年龄、体型胖瘦、高血糖特点等具体情况个体化给药，并随着病情的变化随时调整，使病情长期处于理想或良好的控制中。在社区内设立糖尿病患者药物咨询服务热线，患者可与临床药师直接进行通话，药师解答患者提出的各种药物相关问题，为患者提供方便、及时的用药帮助。临床药师同时对患者进行药学监护，以便及时调整治疗方案。

1.3 观察评价指标

1.3.1 患者对自身糖尿病疾病的认知水平采用自行设计的统一调查问卷，内容包括危险因素（遗传因素、肥胖、缺乏运动、高热量饮食、吸烟）和并发症（肾病、失明、足坏死、末梢神经炎）[2]，由临床药师和社区医生在随访时对研究对象进行调查，所有研究对象均参加了调查。

1.3.2 糖尿病患者自我管理教育对患者自我管理疾病能力进行调查问卷式测评。问卷测试包括：是否按医嘱规律使用各种药物（降糖药、降压药、调脂药）、监测血糖、调整饮食、加强锻炼。每个问题按依从性赋予不同的分值。0分：医生没有这样的要求；1分：根本做不到；2分：很少时候能做到；3分：有些时候能做到；4分：大多时候能做到；5分：完全能做到。并整理患者上报血糖的数据对患者干预前后的血糖水平进行比较[3]。

1.3.3 胰岛素使用的相关知识持续的胰岛素治疗结合有效的健康教育有利于血糖的控制，不规范的胰岛素使用不仅会导致血糖控制不佳，也会增加如视网膜病变、肾病等微血管病变和神经病变等并发症的发生[4]。调查糖尿病患者对胰岛素使用知识的知晓情况，内容包括胰岛素的名称及类型、胰岛素的注射、不良反应、储存和外观5个方面。临床药师通过播放视频、讲座、发放手册等方法，让患者了解胰岛素的功能、作用，从而让患者认识到外源性胰岛素补充是治疗糖尿病的必要途径，并将常用胰岛素类型、特征、胰岛素保存的方法、低血糖的识别和防治[5]等进行患者教育。

1.3.4 患者病情控制水平《中国糖尿病防治指南》以血糖、血压、血脂指标为患者治疗效果判定依据。判定标准：①血糖达标标准为：空腹血糖（FPG）≤7.0mmol/L，餐后2 h血糖（2 h-PG）≤10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1C）≤ 6.5%；②血压达标标准为：收缩压（SBP）≤ 130 mmHg，舒张压（NBP）≤ 80 mmHg；③血脂达标标准为：总胆固醇（TC）≤ 4.5 mmol/L，三酰甘油（TG）≤1.5 mmol/L[6]。血糖、血脂、肾功能测定采用全自动生化仪（日立7600-110（HITACHI））；糖化血红蛋白测定采用高效液相色谱法（MQ-2000）。

同时，根据患者情况，使用多普勒血流探测仪（ES-100VS）进行足部检查，根据患者双足痛觉、压力、震动、触觉、温度觉等情况判定其是否合格；使用眼底照相机进行眼部检查，根据视力、眼底改变情况判定其是否合格。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜ 0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 患者对糖尿病疾病的认知水平

临床药师多次集中开展知识讲座和随访时进行个体化的管理教育后，患者对糖尿病疾病的认知水平明显提高（P＜ 0.01），见表2。

2.2 患者自我管理水平

经临床药师多次集中开展宣教活动、电话沟通、随访时进行个别教育后，患者自我管理水平与干预前对比改善明显（P＜ 0.01），见表3。

2.3 使用胰岛素的相关知识

胰岛素相关知识培训教育大大提高了糖尿病慢病管理患者对胰岛素的认知（P＜ 0.05），见表4。

2.4 药学干预前后患者血糖、血压、血脂控制情况

经过对糖尿病慢病管理患者药学干预2年后，患者身体质量指数（BM I）、FPG、2 h-PG、HbA1C、SBP、NBP、血脂（TG、TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平、足部、眼底检查合格率升高，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 随着医药卫生事业的发展，患者对医疗服务需求的增加，如何合理地使用药物，使药物的应用更加安全、有效、经济已成为医务工作者与患者共同关注的问题，开展以合理用药为重点的临床药学工作，要求药师履行药学服务职责，参与临床疾病的诊治过程及制定合理用药方案，以促进医疗质量的提高。随着临床药师制度的逐步建立，在各级医疗机构，临床药学的工作蓬勃开展，临床药师参与临床查房、会诊与病例讨论，对病人进行相关培训，参与制定医院用药指南及方针，随时提供药物咨询服务，全面、实时提供药品基本信息服务等，都取得了良好的效果[7]。

表2 临床药师干预前后患者对糖尿病疾病的认知水平

表3 临床药师干预前后患者自我管理水平

表4 临床药师干预前后患者使用胰岛素的相关知识了解情况

3.2 社区应大力推广疾病知识和用药知识的普及教育。由于在基层卫生服务中心的医务人员多非专科医生，对糖尿病等慢性疾病理论知识的缺乏，尤其是药学方面的知识不足，造成社区慢病患者对自身疾病的认知不足，患者的自我管理能力不高，用药依从性不佳，最终致使糖尿病患者疾病控制效果不佳。本研究中临床药师走进社区,与社区医生一起，从药学角度对糖尿病患者进行疾病和用药相关知识的普及教育，参与制定患者用药方案，随时提供药物咨询服务，引导患者安全、合理、有效用药，建立良好的用药行为习惯；同时不偏废饮食、运动，养成较好生活习惯；提高血糖控制达标率，降低药物不良反应发生率；培养患者及家属自我管理和自我控制能力，提高糖尿病患者的生活质量使患者接受更好的治疗。经过临床药师多次宣教，患者对糖尿病的危险因素如遗传因素、肥胖、缺乏运动、高热量饮食、吸烟，并发症如肾病、失明、足坏死、末梢神经炎，均较干预前有了较好的了解（P＜ 0.01），患者的疾病自我管理能力有了明显提高（P＜ 0.01）。使用胰岛素的糖尿病患者，对于胰岛素认识普遍不足，对胰岛素的名称，患病期间如何使用，如何根据血糖调整剂量，胰岛素的保存方法以及低血糖的预防和处理知识，都存在不同程度的认识不足及错误，临床药师根据出现的情况，设计详细的教育计划，制作课件，为患者面对面、点对点讲解，大大提高了患者对胰岛素的认知（P＜ 0.05）。

表5 临床药师干预前后患者血糖、血脂、血压等指标控制水平比较

3.3 应充分发挥药学干预在慢病管理中的作用。糖尿病是慢性终身性疾病，需要终身服药，如果药物治疗方法缺乏科学性，则容易给患者带来更多的不良反应，不利于患者的预后，严重的甚至威胁到患者的生命。本研究临床药师对整个社区糖尿病患者经过两年的药学干预，使患者的血糖、血脂、血压控制在较好的水平，较干预前明显改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。说明临床药师对社区糖尿病慢病管理的药学干预取得了明显的成效。

综上，临床药师走进社区，为慢病管理患者提供药学服务，将药学干预与公共卫生工作中慢病患者的管理结合起来，使药学干预始终贯穿其中，在目前新医改背景下，能更好地发挥药师积极的作用，是值得推广和应用的。

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖尿病杂志，2012，20（1）：87-123.

[2] 曹慧琴.社区糖尿病患者建立群体健康档案及慢病管理系统后的效果分析[J].医药前沿，2013，7（21）：46-47.

[3] 刘联合，刘秀山，时晓玲，等.药学干预对农村慢病患者用药依从性的影响[J].中国医院用药评价与分析，2014，8(1)：91-93.

[4] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2011[J].Diabetes Care，2011，34（S1）：11-61.

[5] 汤莉娜，张竞.北京市社区糖尿病患者胰岛素笔使用相关知识的调查[J].中华现代护理杂志，2012，18（14）：1685-1687.

[6] 陈勇彬，赵锦.药学干预对社区糖尿病治疗的成本效果观察[J].中国临床新医学，2014，4（7）：343-345.

[7] 陈希莹，陈文瑛，蔡昭晖.国内外药师临床介入方式的探讨[J].今日药学，2008，18（6）：47-50

Effect Evaluation of Clinical Pharmacist’s Participation in Chronic Disease M anagement of Diabetes M ellitus in Community

Yu Huiqun，Wang Zhenzhen，Zhang Shuyan，Zhao Xin，Ding Xiaoxiao （The People’s Hospital of Beilun District of Ningbo City，Zhejiang Ningbo 315800，China)

Objective:To evaluate the pharmaceutical intervention effect of chronic disease management of diabetes by clinical pharmacist in community.M ethods:A ll the patients subjected to chronic disease management of diabetes in Beilun Xingan street of Bauhinia community were selected as the research objects,and pharmaceutical intervention on the patients was given by clinical pharmacists by means of establishing medication archives,providing pharmaceutical education,medication guidance and pharmaceutical care to patients.The patient’s cognition of his own diseases,self management,the know ledge related to insulin and the control level of blood sugar before and after the intervention were statistically analyzed and compared.Results:A fter the intervention,the patient’s cognition level of diabetic disease improved significantly（P＜0.01）,the self management improved obviously（P＜0.01）,the know ledge about insulin increased greatly（P＜ 0.05）and the control of blood glucose,blood pressure and blood lipid improved （P＜ 0.05）.Conclusion:The intervention of chronic disease management of patientsw ith diabetes in community by clinical pharmacists is helpful to provide the reasonable medication security for patients and the better control of patient’s blood sugar so that the occurrence of complications can be delayed.The mode of clinical pharmacist’s participating in chronic disease management of diabetic patients in community and providing w ith pharmaceutical intervention is worthy of promotion.

Clinical Pharmacist；Diabetes Mellitus；Chronic Disease Management；Community；Effect Evaluation

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.05.003

2014-12-18）

浙江省医学会临床科研基金项目（2013ZYC-A78）

俞慧群，女，主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：zryhq@126.com

王珍珍，女，主管药师。研究方向：临床药学。通讯作者E-mail：zw f20030000@aliyun.com