成功救治1例溺水并发吸入性肺炎及急性呼吸窘迫综合征报道

彭磊磊,于　奇,刘永靖,缪　军,陶　宇,王　平

(中国人民解放军第105医院胸心外科，安徽 合肥　230031)



成功救治1例溺水并发吸入性肺炎及急性呼吸窘迫综合征报道

彭磊磊,于奇,刘永靖,缪军,陶宇,王平

(中国人民解放军第105医院胸心外科，安徽 合肥230031)

关键词:溺水;吸入性肺炎;急性呼吸窘迫综合征

随着社会的发展，交通事故、工伤及其他意外损伤经常可导致溺水，溺水患者病情凶险且发展迅速，治疗困难，死亡率极高，现就我科成功救治的1例溺水患者治疗体会汇报如下。

1临床资料

男性患者，38岁。因“溺水致双侧胸闷2 d”于2015年3月10日18时20分由外院转入我院。既往体健。重要病史：患者溺水同时有吸入柴油。查体：神志清楚，气管插管在位通畅，便携式呼吸机辅助通气中，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，胸廓挤压痛阴性，左侧踝关节与左足肿胀，左踝关节活动受限，压痛阳性。外院胸部CT(2015年3月8日)检查提示双肺广泛分布的斑片状、云絮状融合成的大片模糊阴影，病灶大小不等，呈多形性，分布无规律(图1)。拟诊：(1)溺水;(2)吸入性肺炎;(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(4)左足外伤。转入我院后继续呼吸机辅助通气治疗，起初潮气量360 mL，呼吸频率每分钟18次，吸入氧浓度(FiO2)60%，呼气末正压(PEEP)10 cmH2O，之后根据病情变化及血气分析指标调整呼吸机参数；急诊完善实验室检查：动脉血气分析提示PaO256 mmHg,PaCO243 mmHg,中性粒细胞 9.65×109·L-1(参考值：2×109～7×109·L-1)，白细胞 11.1×109·L-1(参考值：4×109～10×109·L-1),丙氨酸氨基转移酶 25 U·L-1(参考值：0～40 U·L-1)，门冬氨酸氨基转移酶 53 U·L-1(参考值：0～40 U·L-1)，血肌酐(Cr)83 μmol·L-1(参考值：44～133 μmol·L-1)，血尿素氮(BUN)7.37 mmol·L-1(参考值：3.2～6.0 mmol·L-1)。次日行床边心电图检查提示窦性心律，左心室高电压；床边腹部超声检查提示腹腔未见明显积液，肝胆胰脾双肾均未见明显异常；行“气管切开术”，术后予以呼吸道管理、抗感染、营养支持及其他辅助治疗。呼吸机辅助通气治疗期间多次行痰液细菌培养均未培养出致病菌；常规监测血象、肝肾功能结果如下：(2015年3月13日)中性粒细胞 6.58×109·L-1，白细胞 9.7×109·L-1；(2015年3月20日)中性粒细胞 4.86×109·L-1，白细胞 7.6×109·L-1,丙氨酸氨基转移酶 99.6 U·L-1，门冬氨酸氨基转移酶 54.6 U·L-1，血肌酐 78 μmol·L-1，血尿素氮 5.99 mmol·L-1；(2015年3月31日)中性粒细胞 1.95×109·L-1，白细胞4.6×109·L-1,丙氨酸氨基转移酶 64.2 U·L-1，门冬氨酸氨基转移酶32.8 U·L-1，血肌酐 69 μmol·L-1，血尿素氮7.81 mmol·L-1；多次复查胸部CT提示肺内病变范围明显减小甚至消失(图2，3)，于2015年3月18日试停呼吸机，患者神志清楚，自主呼吸平稳，咳痰有力，血气指标正常，过度3 d后拔除气切套管。胸部病情稳定后于2015年4月9日转至我院手足外科行左足手术。转科后随访至今，患者胸部无明显不适。

2讨论

溺水是吸入性肺炎及ARDS发生的常见原因，溺水者因吸入污水，细菌种类及数量无固定规律，可短时间内对呼吸道造成严重损伤，引起急性肺水肿、吸入性肺炎甚至ARDS，救治困难且死亡率高，我科成功救治此例患者主要有以下几点体会。

气管切开及呼吸机机械通气：呼吸机辅助通气是治疗ARDS患者的基础，ARDS患者肺泡内毛细血管通透性增高，肺泡壁及肺间质广泛性水肿，肺泡塌陷，肺顺应性降低，通气血流比例失调导致顽固的低氧血症不能改善，呼吸机辅助通气可打开塌陷的肺泡，保持肺泡的扩张状态，减轻肺水肿，增强肺的顺应性，改善通气血流比，提高氧含量，纠正缺氧；在使用呼吸机治疗此患者过程中，应合理设定呼吸机参数，小潮气量通气，吸入氧浓度(FiO2)<50%，给予适当的呼气末正压(PEEP)，PaO2/FiO2应>300 mmHg[1]。早期气管切开对此患者也是非常必要的，此患者溺水后吸入污水及柴油，气管切开后形成的人工气道较气管插管时明显缩短，可减低气道阻力，有助于吸出肺内较深处污物，在保持呼吸道通畅的同时又起到了有效引流作用，减轻污物对肺的损伤程度[2];同时给予支气管肺泡灌洗，肺泡灌洗能够有效清除肺内污物、痰液、炎性分泌物，通畅气道，促进肺部炎症的吸收，减少呼吸机通气时间，提高患者呼吸机脱机的成功率[3]。脱离呼吸机时患者原发病应基本控制，神志清楚，自主呼吸平稳，咳痰有力，吞咽功能正常，血气分析结果大致正常。

图12015年3月8日外院胸部CT图像

抗感染治疗：抗生素的降阶梯治疗是用于治疗重症肺部感染的一个策略，在临床实践中可有效提高重症感染的成功率[4]。抗生素的降阶梯治疗包括早期应用强有力的广谱抗生素经验性治疗，尽可能全面覆盖可能致病菌，后期根据病原学结果及时调整为针对性的窄谱抗生素治疗[5]。对于溺水者来说，发生事故时往往吸入大量污水，细菌的种类无固定规律，因此选用抗菌素应广谱，同时抗菌作用也要强大。此患者在转入我科前已使用万古霉素和头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗3 d，考虑头孢哌酮舒巴坦钠抗杆菌作用不强，因此入我科后改为万古霉素(稳可信)和亚胺培南西司他丁钠(泰能)抗感染，可广泛覆盖球菌及杆菌，此方案使用5 d后加用口服伏立康唑片(威凡)抗真菌治疗，稳可信联合泰能使用10 d内患者体温波动在36.5～37.6℃之间，复查血象正常，痰液细菌培养未发现致病菌，10 d后改用头孢哌酮他唑巴坦钠、奥硝唑及伏立康唑片抗感染治疗，此方案使用1周后患者体温、血象正常，复查胸部CT提示肺内病变明显消退，患者一般情况良好，饮食睡眠正常，抗感染治疗结束。

营养支持治疗：肠内营养是一种简单、有效、经济、安全的营养补给方法，符合人体生理性，可帮助患者肠道功能的恢复，此患者具备胃肠道功能，因此营养支持首选肠内营养[6-8]，同时配合静脉营养，保证热卡不低于2 500 kCal·d-1。早期肠内营养支持治疗可恢复肠道的通透性，防止肠源性感染，提高免疫功能，对改善吸入性肺炎患者的体力状态具有重要的意义，体质改善后可增强抗感染的效果。

其他辅助治疗：护理工作定时定点严格执行在此次成功救治过程中至关重要，此患者气管切开、呼吸机辅助通气，需定期吸痰鼓肺、翻身拍背及体位引流排痰；夜间催眠镇静也是必要的，给予适度的催眠镇静可保证患者睡眠质量，促进机体恢复。

参考文献：

[1]刘国霞.呼吸机治疗急性呼吸窘迫综合征的效果观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2014,22(8):102-103.

[2]王伟,张映铭,王采英.重症粪水吸入性肺炎1例报告[J].广州医学院学报,2014,40(5):70-71.

[3]占明.纤维支气管镜联合肺泡灌洗术治疗呼吸机相关性肺炎患者的临床疗效分析[J/CD].中华肺部疾病杂志(电子版),2014,7(4):8-11.

[4]印洁,施毅.降阶梯治疗在重症肺部感染治疗中的地位[J].中国呼吸与危重监护杂志，2008,7(1):9-12.

[5]易冬玲,陈东风.抗菌药物降阶梯治疗特点及临床应用[J].重庆医学,2011,40(21):2162-2164.

[6]周旋,于锋.国内外肠内营养最佳组成的研究进展[J].药理与临床研究,2012,20(5):435-438.

[7]吴国豪.外科危重患者的营养支持[J].中国外科杂志,2009,47(11):807-809.

[8]周华,许媛.危重症病人营养支持指南解读[J].中国实用外科杂志,2008,11(8):925-927.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.033

通信作者：于奇，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：胸心外科的基础与临床，E-mail:971607872@qq.com

(收稿日期：2015-07-17，修回日期：2015-08-28)