改良PBL教学法在重症医学科的应用——以“急性重症胰腺炎”的教学设计为例

宋青，陈洁坤

(1．解放军总医院，北京100853;2．解放军316医院，北京100093)

改良PBL教学法在重症医学科的应用
——以“急性重症胰腺炎”的教学设计为例

宋青1，陈洁坤2

(1．解放军总医院，北京100853;2．解放军316医院，北京100093)

随着重症医学科的快速发展，县级以上医院都成立了重症医学科，每年到我院重症医学科进修人员、轮转学生、实习学生成倍增加，如何从一个重病入手，将重症医学涉及的知识与临床救治有机的结合起来，是年轻学科面临的问题。文章探索将改良的PBL(Problem-Based Learning)方法应用于重症医学临床教学中，在以问题学习的基础上更注重求证及创新精神，能显著提高医学生学习兴趣，提高自主分析诊治能力，是一种值得推广的教学与学习方法。

PBL;重症医学科;临床教学;急性重症胰腺炎

重症医学(critical care medicine)是研究各种伤病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗的学科。该学科的发展体现了医院综合救治能力和水平，也是现代医学发展的必然趋势［1］。重症医学科是各种诊治新理念、新技术、新方法的孕育地，也是各种高端新技术装备的集中地，常常让医务人员对该学科满怀热情之余充满畏惧情绪。重症医学科收治的患者来自不同专科，疾病千差万别，具有多学科交叉、渗透的特点，而从业医务人员多来自急诊、麻醉、外科、心内等相关科室，在专业方面往往是“边干边学”，新理念、新技术、新方法层出不穷，问题覆盖面广，所需掌握知识丰富，难以记忆［2］。如何完善重症医学科教学与培训，为急危重症病治疗做好人才储备，应该得到我们整个重症行业的重视［3］。

一般而言，重症医学科教学和培训主要面向以下四类人群:实习生、研究生、进修生、轮转生。传统的临床教学法中，教师讲，学生听记，教师按照教学进度，把课本内容灌输给学生，学生通过听讲、练习及课后复习来熟悉和掌握课本知识，是一种“填鸭式”教学方法。局限性表现在学生的积极性差，难以发挥学习上的主观能动性，是种被动式的学习［4］。PBL教学法以问题为中心，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，能激发学生的学习兴趣及热情，值得应用和探索，我们在实践中应用了PBL教学法，并进行了适当的改良，取得了良好效果。

一、PBL教学法的应用及局限性

(一)PBL教学法的概念及应用。

PBL以问题为导向的教学方法，源自美国的医学教育，于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，旨在解决医学教育中普遍存在的灌注式教学、基础理论与实践脱节等弊端［5］。PBL具有不同于其他教学过程的步骤，按照“问题—资料—讲评”大致分为:教师课前提出问题，学生查找资料，分组讨论，教师总结。据WHO报告，全球大约有1700余所医学院采用PBL模式，目前已成为国际上流行的一种教学方法，国内很多医学院校均进行了PBL教学的尝试并取得了满意的效果［6-7］。

(二)PBL教学法的局限性。

局限性在于学习过程仍然缺乏进一步发散性扩展，难以达到巩固并加深记忆的作用，对于发挥学生的质疑精神并无明显提高。具体表现在学生可能将注意力集中在解决问题上，而忽略了学习的目标。除此以外，PBL教学强调以学生为中心，学生或多或少会失去直接接受经验知识的机会［8］。

二、PBL在重症医学科临床教学中的应用及改良

(一)PBL教学法在重症医学科的应用方式。

重症医学科的受训者大都具有一定的基础理论知识，甚至专长于某科，但在临床实践中，面对急危重症患者常不能快速将所学知识进行整合从而正确分析、判断。因此，重症医学科的临床教育与培训不仅旨在掌握规范化的临床诊疗技能，而且应着重培养其综合统筹分析问题的能力及带着问题学习的习惯。

我们在重症医学科临床教学中尝试着引入了解决问题学习计划，即PBL教学法，以教师为引导，以学生为中心。在学习中，遵循“问题—资料—讲评”形式，由带教老师挑选合适病例并提出相关问题，学生负责搜集汇总病例相关资料，学生要通过分析病例及查阅参考文献形成自己的解决方案。老师针对反馈进行讲评，同时将疑难点及重点相关知识逐一讲解。通过引进PBL教学法，相比较传统教学的好处在于取消了系统讲授，打破多学科间限制及基础学科和临床学科的界限，更适用于重症医学科教学。

(二)改良PBL在重症医学科临床教学中的应用。

我科改良后PBL教学法不同之处在于，在讲评后，鼓励学生进一步寻找相关病例，既往病例或文献报道皆可，以此去印证(甚至可以质疑讨论)之前所得结论，积极思考，利用发散性思维进行举一反三，巩固记忆效果，形成“问题—资料—讲评—病例”模式，真正做到从实践中来，到实践中去。

应用改进后的PBL教学法最大好处在于能够对讲评结果进行印证获得最准确结论，不仅有效加深了记忆，而且可进一步引导学生主动思考，培养其质疑精神及创新能力。更注重问题解决后，学习者对学习过程进行自我反思和评价，总结所获知识和解决问题的思维技能。

三、实例演练

(一)选取病例，设计问题。

我们针对新入重症医学科的一例急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者，设计如下问题:复习胰腺炎的相关知识，急性胰腺炎定义?发病率如何?死亡率如何?该例SAP的病因?该例患者的病例特点?如何评估患者情况?目前存在的问题及预后?如何解决问题并改善预后?

(二)学生自学，寻求答案。

学生搜集病例，详细分析此类病例特点，通过查阅SAP诊疗相关知识及参照本例治疗得出治疗原则及一般措施，并回答所设计问题。

(三)第一次讨论。

教师听取学生汇报，讲评，重点讲解胰腺炎及相关的重症理论(PBL教学法到此结束)。并针对目前的治疗，和以往的病例相比我们应用了哪些新理念新方法?我们还可以应用哪些新理念新方法?对该患者进行评估的评分系统还可以应用到哪些疾病?等等。

(四)学生自学，拓展知识。

学生自己讨论，进一步查阅相关资料。

(五)第二次讨论。

教师听取学生汇报，此次重点讨论相关评分系统及创新技术的应用。SAP患者可用到的评分系统包括全身评分系统及局部评分系统。全身评分系统有APACHEⅡ评分、Ranson评分、GCS评分、Marshall MODS评分、SOFA评分、Ramsay镇静评分;局部评分系统有Balthazar CT分级、ARDS评分、AKI分级、AGI分级等。通过使用评分系统对患者进行评估，评价包括:(1)患者的危险性;(2)住院时间;(3)对治疗的需求;(4)患者对治疗的反应;(5)患者可能的预后。如条件允许，总结既往SAP患者的评分，分析各评分系统与病情的联系。每种分类系统各有长处和短处。由于急性胰腺炎尤其是重症胰腺炎既存在局部病变，又有全身病变和(或)伴发MODS，因此就其治疗和研究，最好将全身评分系统，局部和MODS评分结合在一起，可以获得良好的预后评估。两个新技术:电磁导航引导下放置空肠营养管;DSA下动脉鞘管置入。这两个新技术的临床应用情况做简单了解。

四、实施中需要注意的问题

第一，注意学时把握。完成一次教学控制在一周左右，主要组织两次集体讨论即可，第一次重点解决本次病例的问题，第二次补充遗留问题并分析学生总结相关病例后所提出的质疑，重点在于新理念、新技术、新方法的介绍。德国心理学家艾宾浩斯认为，遗忘具有先快后慢的规律，所以教师和学生要给予重视，充分有效利用时间，在解决好工作时间与课余时间冲突的必须组织及时，便能事半功倍。

第二，总结病例要及时，病例要全面，在查找资料时，有意识的扩散或联合，形成知识体系多思考，注意多讨论多怀疑，或及时总结共识性文字成果。

第三，注意正确引导学生。注重对学习方法、资料搜集吸纳方法的指导。提的问题要恰当关键且具有提纲挈领性，答案要准确客观具有启发意义，才能更好地激发学生兴趣。同时结合本学科的特点，不仅理论联系实际，也注重纵向联系和横向联系;强调治疗的全身观和均衡观，强调了诊治过程的综合性和多学科性。

重症医学科的快速发展对一线临床教学质量提出了更高的要求。改良PBL教学法，这种临床教学模式，既可培养医学生在临床上主动探索的能力，又克服了传统PBL教学法的弊端，真正做到学以致用，在实践中推广该教学法可以使青年医生临床技能、科研能力、综合素质得到较快提高。

［1］张中伟，曹丽丽．重症医学发展现状及研究热点［J］．西部医学，2013，25(12):1761-1763．

［2］邱晓华，邱海波．2012年重症医学回顾与展望［J］．中国实用内科，2013，33(1):1-6．

［3］王涛，熊建琼，张雷．提高重症医学教学质量的探索［J］．检验医学与临床，2011，8(2):234-235．

［4］谢富华，徐米清，熊旭明，等．CBL教学与PBL教学在重症医学科进修医师培训中的运用及比较［J］．中国高等医学教育，2013，6: 95-96．

［5］Derek C Macallan，Andrew Kent，Sandra C Holmes，et al．A model of clinical problem-based learning for clinical attachments in medicine［J］．Medical Education，2009(43):799-807．

［6］李文华，徐通达，潘德峰，等．心内科临床教学PBL模式的探索与实践［J］．医学教育探索，2009(8):48-50．

［7］罗心静，莫选荣．PBL模式在生物化学检验教学中的实践与探讨［J］．医学教育探索，2009(8):74-75．

［8］于波，王雅洁，李阳，等．PBL教学法在我国医学教育应用中存在的问题［J］．医学教育探索，2009(8):61-63．

G642

A

1002-1701(2015)04-0093-02

2014-03

宋青，女，教授，博士生导师，主任医师，研究方向:重症医学。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．050