张珍玉教授气血观临床应用

刘 平

（山东中医药大学基础医学院，济南250014）

张珍玉教授气血观临床应用

刘 平

（山东中医药大学基础医学院，济南250014）

张珍玉教授在长期的临床实践和教学工作中，强调要重视各脏腑气血阴阳的不同及其与疾病发生发展的关系，并以此指导临床用药。气血是人体生命活动的基本物质，又是人体生命状态的功能表现。张珍玉教授认为通过脏腑气血的多少来判断其阴阳属性，把握脏腑的生理特点，并根据脏腑之气的运动变化规律和气血之间密切的关系来遣方用药，临床中多有良效。现结合临床验案加以分析。

张珍玉；脏腑之气；气血；阴阳；名中医经验

1 气分阴阳脏腑相关

张珍玉老师强调要学好中医，必须要明确中医词语的概念［1］。中医学中的气有多种名称，有阴气、阳气、元气、宗气、清气、肝气、肺气等。《素问·调经论》有言：“人之所有者，血与气耳。”这里谈到的“气”，既含有各脏腑之气，又包含了脏腑综合表现的一身之气。

脏腑之气分阴阳。脏腑的功能和物质分属阴阳，功能属阳，物质属阴。阴阳仅仅代表事物的属性，没有具体存在。气是物质，又是功能表现，是真实存在的。因此，脏腑之气是阴阳双方共同作用下的表现。张老强调“不论病在何脏何腑，不外乎气血两端”，这里的气血就是指阴阳［2］。所以，可以通过脏腑气血阴阳的盛衰，来分析病因病机、判断病势以及确立治则治法。同时，脏腑气血多少不同，阴阳属性各异，对于指导临床用药上，张老也给出了明确的思路。如肝体阴而用阳，肝主疏泄，其性属阳；肝主藏血，其性属阴。在治疗肝火亢旺、肝火上炎时，除了用苦寒之品直折火热，还要加入滋阴药防止过度苦寒伤及肝阴；治疗肝郁气滞时，除了加入柴胡、香附、郁金、木香、川楝子之类疏肝行气，还会配伍滋阴养血的当归、芍药之类。

医案：王某，女，25岁。患者左侧少腹胀痛近1年，于2003年2月11日求治于张老。患者于2002年2月药物流产不彻底，又行人流手术，之后腹痛时作，西医诊为盆腔积液，服中西药治疗效不佳。现左少腹胀痛，伴腰部酸痛、头胀、胃痛，盗汗，时有低热。月经延期，量少色可，白带量多，常有异味，二便自调。舌红苔薄白，脉象沉弦。处方：当归9 g，炒白芍9 g，柴胡6 g，茯苓9 g，人参10 g，炒白术9 g，香附9 g，广木香6 g，青皮6 g，炒川楝子9 g，炒山药9 g，生黄芪25 g，砂仁6 g，甘草3 g。水煎服，日1剂，早晚饭后温服，连服3剂。

2003年2月18日二诊：患者少腹胀痛大减，头胀、腰酸痛减轻，月经色暗，量可。舌红少苔，脉沉弦。上方去广木香、青皮、炒川楝子、炒山药、生黄芪，加郁金6 g，女贞9 g，桑葚9 g。水煎服，日1剂，早晚饭后温服，连服3剂，以巩固之。

按语：此为少腹痛，西医诊为盆腔积液，四诊合参，证属肝郁气滞、气阴两虚。患者行人流手术，损伤人体气血，引起气血亏虚，气虚不能推动，血虚失于濡养，引起疼痛。“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃……连目系，上出额，与督脉会于巅”，“是动则病腰痛不可以俯仰……妇人少腹肿”。本案与肝经有密切的关系，又由于肝经循行于多部位，故表现为多脏腑多部位不适。少腹胀痛、头胀、胃痛，皆为肝气郁滞、失于濡养所致；月经延期、量多，白带多、有异味，为脾虚肝郁的表现；腰酸痛、盗汗、低热，此为肾阴虚；舌红少苔，脉象沉弦，亦是阴虚气弱、肝郁气滞之证。故本案以肝气郁滞、气阴两虚为主证，治疗时，初诊张老用逍遥散加减，其中柴胡配香附、木香、青皮、川楝子等来疏肝理气，大行其气以止痛；白术、茯苓、人参配伍生黄芪、炒山药，以补益中气；当归、炒白芍养血和营。全方以补气疏肝为主，3付药后痛减，故二诊依上方减行气药广木香、青皮、炒川楝子和补气药炒山药、生黄芪，加郁金、女贞子、桑葚来增强滋阴养血的功效。

2 升降出入无器不有

张老十分重视脏腑气机，认为“机者，要也，变化也”。气机，即气的运动，在人体表现为升降出入四种基本形式。生理状态下，要保持气机调畅，也就是人身之气的生成、运行和输布保持调和通畅，就必然依赖于脏腑之气的协调作用。

以肺脏为例，肺主吸入清气和生成宗气，主宣发于外于上，及肃降于内于下。肺气机失常最常表现为咳嗽，其他脏腑影响肺气也会引起咳嗽。张老根据多年临床经验，提出“治肺之宣发，宣中有降；肺之肃降，降中有宣”的治肺大法。并创立了桑薄轻宣汤［4］，方由桑叶9 g，薄荷6 g，桔梗6 g，炒枳壳5 g，前胡6 g，牛蒡子6 g，生白芍6 g，紫菀6 g，甘草3 g组成。其中，桔梗与枳壳配伍为全方的经典之处。桔梗可升可降，重在开宣肺气，枳壳宽胸行气兼祛痰，重在降气。由此，全方可分宣肺清热药和降逆化痰药。宣者有桑叶、薄荷、桔梗、牛蒡子，降者有枳壳、前胡、川贝、紫菀，另有白芍、甘草酸甘化阴兼以益气。全方宣降相因，为调理肺气以止咳化痰的良方。

医案：刘某，女，33岁。因咳嗽月余于2003年1月10日，于张老处就诊。患者咳嗽月余，有痰色白质粘，较难咳出，夜间咳甚，伴咽痒胸闷，舌红少苔，脉数。处方：桑叶9 g，薄荷6 g，板蓝根9 g，桔梗6 g，枳壳（炒）6 g，青竹茹6 g，炒山栀子6 g，紫菀6 g，川贝6 g，炒杏仁6 g，甘草3 g。水煎服，日1剂，早晚饭后温服，连服3剂。

2003年1月14日二诊：夜咳好转，仍阵咳有痰，色黄白相兼且成块，伴咽痒、胸闷。前方加炒白术9 g，水煎服，日一剂，早晚饭后温服，续服3剂。三诊，上方去炒白术加牛蒡子6 g，陈皮9 g，续服6剂，病愈。

按语：本案属风寒犯肺、日久化热的咳嗽。咳嗽有痰、胸闷，病位在肺；痰白、夜间甚，属阴邪犯肺，为风寒咳嗽；痰质粘难咳、咽痒、舌红少苔、脉数，一派热象，且咳嗽月余，此为外感风寒入里化热，肺失宣降所致。方用桑叶、薄荷轻宣汤，咳痰甚且难咳加炒杏仁、青竹茹、川贝润肺化痰，加入板蓝根、炒山栀增强桑叶、薄荷清宣的作用。故全方宣降肺气、化痰止咳效佳。后方加炒白术取其补气作用以祛邪外出，但炒白术温燥之性不宜久用，故改为健脾化痰行气的陈皮，加牛蒡子是为增强治疗咽痒的作用。案中张老所用每一味药的作用都值得细细琢磨和推敲。

3 气血冲和万病不生

张老在解释《素问·调经论》中“人之所有者，血与气耳”时，提出这句话重点强调血在人体的作用。认为“血为气之母”、“气为血之帅”，有血的地方就有气，有气的地方却不一定有血，“血能之处气必到，但气到之处血未必到”［3］。“血行脉中，卫行脉外”，气血各循其道，即“气血冲和，万病不生”。若有出血，即血到了本到达不了的地方，而有失血，一定有气的耗散。失血到一定程度，临床上表现为气血双亏。临床治疗时，可采用补血、补气或气血双补法。张老在采用补气法治疗尿血案中，一方面，是因为气能生血，通过调补人体之气使得脏腑功能渐复，尤其是使中焦气血化生有源，达到补气以生血的效果；另一方面，气能行血，行气活血以祛瘀；再者，也是最关键的，气有固摄的作用，脏腑之气充盈，使血归于常道以止血。

医案：薛某，女，40岁。2003年2月18日初诊：患者经期提前10日1行，每次行经10天左右，量多色鲜，质稀有血块，伴经前口周痤疮、乏力，西医查为子宫肌瘤。舌淡红少苔，脉沉弱。处方：当归9 g，炒白芍9 g，柴胡6 g，茯苓9 g，人参10 g，炒白术9 g，香附9 g，生阿胶9 g，女贞子9 g，郁金6 g，砂仁6 g，甘草3 g。水煎服，日1剂，早晚饭后温服，连服3剂。

2003年3月28日二诊：患者述药后月经次数减少，月经量减。患者因故未按时复诊，治疗间断月余。后又见月经频发，量多，伴体倦乏力、失眠盗汗，腹胀头晕，查有贫血。舌淡红少苔，脉沉细弱。上方去香附、郁金、女贞子，加生黄芪30 g，炙远志6 g，广木香6 g。水煎服，日1剂，早晚饭后温服，连服3剂。

2003年4月1日三诊：患者体倦乏力、盗汗、腹胀均好转，月经次数明显减少，量少，仍色鲜有块。失眠减轻，唯醒后难入睡。纳可，二便调。舌淡红少苔，脉沉弦。处方：当归9 g，丹参9 g，炙远志6 g，郁金9 g，川芎9 g，苦参15 g，炒白术9 g，生龙骨12 g，栝楼皮12 g，砂仁6 g，陈皮9 g，甘草3 g。水煎服，日一剂，早晚饭后温服，连服三剂。患者诸症减，守上方再服3剂，病愈。

按语：此为月经不调，西医查为子宫肌瘤。初诊时月经频多，气随血脱，导致乏力、脉沉弱的气血俱虚之象。肝主疏泄，肝主藏血，且脾统血，责之肝脾二脏，证属肝郁脾虚，气血双亏证。“急则治其标”，故治以疏肝解郁、气血双补的逍遥散加减方。患者间隔月余复诊，病情加重，气血虚甚引起心神失养的失眠、盗汗，故加益气固脱归脾汤治疗，生黄芪、当归益气补血，合人参、白术、云茯苓补益中气，加炙远志以安神定志，加木香以行气除满。本案的直接病因是瘀血阻滞，迫血妄行，引起的气血双亏。本着“急则治气标，缓则治其本”的原则，在症状减轻、病情稳定，气血平和，虽未充盛，但已达到一定水平时，再采用活血化瘀之血府逐瘀汤加减治疗瘀证。

4 小结

明确气与血的关系、气机的运动变化以及气血与各脏腑的关系，对于临床辨证治疗极大的指导意义。临床辩证要先辨气血的多少，再辨脏腑，而各脏腑性质不同，气机变化不同，临床表现不同，要根据各脏腑特点分析病因病机以及指导处方用药。根据气血的关系，气血常相兼为患，可以选择气血同治法，也要考虑到从气治血、从血治气法，使保持气血相对调和，以增强自身的抗邪能力。

［1］［2］迟华基，张安玲.张珍玉学术经验辑要［M］.济南：山东科技出版社，2001.

［3］迟华基，等.中国百年百名中医临床家丛书——张珍玉［M］.北京：中国中医药出版社，2001.

［4］王小平.张珍玉医案医论医论集［M］.北京：人民卫生出版社，2008，2.

Clinical Application of Concept of Qi and Blood of Professor Zhang Zhenyu

LIU Ping
(Basic Medical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan250014,China)

During the long-term clinical practice and teaching work Professor Zhang Zhenyu emphasizes that we should pay attention to the difference of the viscera of Yin and Yang and its relationship with disease,and to guide the clinical medication.qi is the basic substance of human life activities,and also the function of human life.Professor Zhang Zhenyu believes that viscera qi and blood determine the properties of Yin and Yang,grasping the physiological characteristics of the zang fu organs,according to the close relationship between the movement rule and qi and blood of zang fu organs to make prescription medication.There were good effects in clinic.We will analyze the content combining with clinical cases.

Zhang Zhenyu；qi of zang fu organs；qi and blood；Yin and Yang；experience of famous TCM doctor

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.018

1672-2779（2015）-05-0040-03

：杨杰本文校对：郭承伟

2014-10-29）