基础生命支持课程在住院医师规范化培训中的作用探索

2015-01-31刘显东白建文唐伦先

中国高等医学教育 2015年7期

关键词：住院医生住院医师规范化

罗茜，刘显东，白建文，唐伦先，陈迟

(同济大学附属东方医院，上海 200210)

基础生命支持课程在住院医师规范化培训中的作用探索

罗茜，刘显东，白建文，唐伦先，陈迟*

(同济大学附属东方医院，上海 200210)

目的:探讨基础生命支持BLS课程对提高规范化培训住院医师综合急救水平的作用。研究方法:以ICU的出科考核成绩作为评价住院医师急救综合能力的标准，根据是否培训过BLS课程为前提对住院医师进行分组，对考核成绩的优秀率进行比较。结果:BLS培训能极大程度的提高住院医师在临床急救中的思辨能力、反应速度及实践操作等综合急救能力。

基础生命支持;急救能力;住院医师规范化培训

上海市自2010年伊始开展政府主导的住院医师规范化培训工作［1］。作为上海市首批住院医师规范化培训基地之一，东方医院高度重视住院医师规范化培训工作，以提高培训质量为宗旨［2］，不断探索各种教学新方法和新手段。为提高住院医师的急救水平，2012年起，托美国心脏协会(American Heart Association，AHA)心血管急救培训中心，对在院规范化培训住院医师开展基础生命支持(Basic Life Support，BLS)课程。东方医院严格教学和考核标准，对在培住院医师进行分批培训，至今已培训8期，共已培训96人。凡通过BLS培训和考核的住院医师均可获得美国AHA颁发的BLS学员证书。本研究以急危重病科(Intensive Care Unit，ICU)的出科考核作为心肺复苏等急救综合技能的检验标准，来检验BLS培训对住院医师急救技能水平是否具有提高作用。以下对该教学手段做一详细阐述，总结经验并分析培训及考核过程中出现的问题，为不断提高住院医师规范化培训质量提供科学依据。

一、住院医师急救技能培训(BLS课程)的培训模式和内容

根据东方医院住院医师人数制定BLS分期培训计划。学习前2周将课程讲义发至学员手中，让学员对所授内容进行预习。技能中心按照AHA要求将所需场地、视频、模拟人、导师及相关操作模具准备完全。培训内容包括:成人单人、双人心肺复苏、儿童窒息、婴儿哽塞等部分。技能操作课程开始后，导师严格按照AHA标准对学员进行一对一现场指导:即BLS学员通过边看视频边在人体模型上反复进行技能操作。在操作过程中，主任导师时刻把关，要求严格按照标准的、完整的操作流程进行实践演练，训练结束后，导师按照《AHA导师手册技能测试表》的评分标准对学员技能进行考核，技能考试满分100分，必须达到100分视为通过，方能进入理论考试环节中。理论考试针对视频课程及讲义内容进行考察，满分100分，84分以上方能通过。技能及理论考核双通过者，视为BLS课程合格，予以发放AHA证书。所有在培住院医师在培训结束前必须完成课程并获得证书，但参加BLS培训时间并不相同。

二、住院医师急救综合能力的评估

(一)考核对象。

2013年6月至2014年5月期间，完成ICU轮转任务并出科的医师，共58人，对这部分医师出科成绩进行统计。以2014年5月为截止日期，将完成BLS培训课程并通过考核的14人，归为A组;尚未完成BLS课程培训的44人，为B组。两组轮转医师中在性别、年龄、医学基础知识与专业知识，无统计学差异，且两组数据相互独立，具有可比性。

(二)考核方式。

本着高质量急救水平为标准，制定严格的ICU出科考核标准。考核分为理论考试和技能操作两部分，满分均为100分。理论考试为闭卷考试，所有题目参照BLS课程考核标准，结合上海市规范化培训急诊基地出站指定教材《急诊医学》［3］以及《上海市住院医师规范化培训急诊基地考核要求》所要求掌握的病种指定题目;技能操作以《AHA导师手册技能测试表》的评分标准为基础，并加以拓展，应用情景模拟法，增加真人判断病情环节、环境安全判断等环节，更体现临床反应能力、应变能力以及实际操作能力，更贴近临床工作。

1.技能操作考核。运用情景模拟教学法，模拟病人突发心血管事件。ICU床位护士第一时间发现患者心跳呼吸骤停，通知被考核医师。挑选志愿者作为昏迷病人，让被考察者判断病情，进行心肺复苏术CPR时，使用国际通用的某公司310045模拟人进行操作，以高质量CPR为目标，重点考察常见的易忽略的细节以及最新指南更正之处。

2.理论考核。根据上海市住院医师规范化培训急诊科培训细则所要求掌握的病种，对住院医师进行急诊常见疾病诊疗知识的考察，侧重了解住院医师对基本理论和基本知识的了解程度。

(三)考核标准。

对技能操作和理论水平测试进行综合评分。理论考试成绩×20%+技能操作成绩×80%为综合得分。综合得分90分以上为合格，95分以上为优秀。

(四)统计学分析。

比较两组轮转医师成绩优秀率有无统计学差异，使用SPSS 17.0软件分析数据进行卡方检验，P＜0.05为有统计学意义。

(五)结果。

ICU住院医师出科考核成绩显示，A、B两组住院医师综合评分均为90分以上，均符合出科标准。但优秀率在两组中有所不同，A组14名住院医师考核成绩显示，ICU出科成绩14人全部达到95分及以上;B组44名住院医师考核成绩显示，29人成绩达到95分及以上，符合优秀标准，仍有15人未能达到优秀标准。两组优秀率比较有显著差异，P= 0.029。结果如下(见附表)。

三、讨论

上述考核结果提示:ICU住院医师的出科考核通过率为100%，考虑由于考察对象皆为一线临床医生，临床基本功比较扎实，同时技能中心会定期对基地住院医师进行理论及技能的培训，因此，住院医师均能顺利通过急救综合能力的临床考核。但由于近年CPR指南的更新，同时ICU等临床实践中更注重突发急救事件时的快速反应、团队配合等综合能力的体现，因此医院和科室对住院医师有着更高的标准、更严的要求，期许其综合素质都能达到优秀。本研究结果显示，完成BLS培训的住院医师的ICU出科考核优秀率明显高于未参加过BLS培训的住院医生。该研究结果充分说明住院医师参加BLS培训能极大程度的提高其在临床急救中的思辨能力、反应速度及实践操作等综合急救能力。

(一)美国心脏协会(AHA)及BLS课程特点。

美国心脏协会是国际学术影响较大的心血管学术团体。自2000年，国际复苏联盟(LCOR)与美国心脏病协会颁布第1部国际心肺复苏指南以来，每5年都会根据临床与实验研究的结果，对指南进行修订更新，以期更科学有效的指导临床急救工作［4］。有研究显示，能正确对呼吸心跳骤停病人行心肺复苏者仅占29.5%［5］，而若能及时给予院外发生心跳呼吸骤停者心肺复苏术，则被救者生存率可提高2-3倍［6］。在现场或紧急救护中使用最多的是基础生命支持(BLS)，它是进一步生命支持(Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS)和延续生命支持(Prolonged Life Support，PLS)的基础，对复苏后的远期生存率有较为重要的影响［4］。AHA课程特点在于通过使学员在短期内进行强化训练，通过标准的反复操作，短期内使学员的能力和技术水平得到显著提高。

(二)情景模拟教学法在BLS教学中的重要性。

国内外医学教育中较多的使用情景模拟教学法。本次对ICU住院医师出科考核运用情景模拟教学法，就是旨在教学过程中通过模拟真实患病场景，进而将书本知识转化临床真实病例，从而对住院医师所掌握的知识、临床应变能力进行考核。通过情景模拟教学法的使用，让医师能更快接受教学内容并学以致用，更好的达到教学的效果。

(三)BLS课程在一线临床工作中的重要作用。

在急救突发事件中，高质量完成CPR是保证患者预后的重要因素。研究表明，在心跳停搏4min内行心肺复苏的成功率可达32%;超过4min，成功率则降至17%［7］，迅速、准确的判断和实施救援对复苏效果有直接影响。因此，在相关操作熟练度、操作细节方面、团队配合方面、完成标准上面，通过BLS培训的医师能更好、更快、更高质量的完成CPR，同时，在住院医师规范化方面，熟练掌握并应用CPR是每个住院医师的基本技能，也是上海市住院医师规范化培训出站时的必考技能之一。因此，住院医师进行BLS培训更应尽早进行，从而提高规范化培训医师的基本急救技能，在心脏呼吸骤停突发事件的判断，分析疾病的思维和逻辑分析能力，全面认识急危重病等方面，都有更好的效果，为培养优秀住院医师做出重要贡献。然而，经过BLS培训合格的住院医生仍需回归到临床一线工作中，充分将所学的知识及掌握的技能应用到临床实践中，这就需要在更好更强大的临床基地反复实践、强化所学知识、使其真正成为患者的福音。

(四)ICU为BLS的临床实践提供了很好的平台。

国内ICU大多隶属急诊医学部范畴，通常承担院内重大危重病人、多发伤病人的全方面治疗工作，为BLS培训由理论过渡到临床实践提供了一个很好的平台。重症患者的生命支持技术水平是医院综合救治能力的重要体现［8］。东方医院ICU在教学中注意对轮转医师在急危重病情的评估和抢救操作，科内轮转住院医师真正参与抢救，强化技能，在真实患者身上抢救的操作和处理，可以说，是在BLS培训效果基础上的进一步实践和提高。因此，以较为严格的ICU出科考核标准对住院医师急救水平进行检验，更能体现和锻炼住院医师的高水平急救技能。总而言之，ICU轮转在住院医师培训的整个阶段是不可或缺的一部分。

已有研究显示，住院医师规范化培训制度在国外已实施90余年，作为医学类毕业生毕业后再教育的组成部分，其培训效果得到业内高度评价［9］。住院医师规范培训对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。作为上海市首批住院医师规范化培训基地之一，上海市东方医院对参加规范化培训的住院医生的管理及培训工作也在实践探索中。为了提高住院医师的急救技能水平及使各位住院医生能更好更快的适应临床工作，医院规范化培训主管部门与美国AHA合作，对基地全部规范化培训医师进行分批BLS培训及考核，但惟一不足之处是需要培训人员众多，而入院前岗前培训时间较短，无法使每位住院医生能在进入临床工作前进行系统培训，且导师有限，教学任务较为繁重，给培训带来一定的困难。因此，东方医院规范化培训办公室试图通过首先将对临床高年资医生，尤其是危重症医学的临床工作者进行BLS导师资质培训，壮大导师队伍，同时将购入更多模拟操作人等BLS课程所需的相关设备。同时鼓励每位规范化培训医生都参加BLS课程培训，必要时可将其作为东方医院住院医生规范化培训的终期考核标准之一。

BLS培训在培养一名合格的住院医生过程中起着重要作用，在东方医院全面开展的同时更希望能有更大范围的普及，逐步提高国内住院医生的急救综合水平，减少院前及院内心脑血管等突发事件的死亡率。

［1］上海市卫生局.上海市住院医师规范化培训实施办法(试行)［EB/OL］.(2010-4-13)http://www.smhb.gov.cn/wsj/n429/ n432/n1487/n1508/u1ai82344.html

［2］陈迟，田冬杰，许铁峰，等.绩效管理在住院医师规范化培训中的作用［J］.医学教育探索，2011，10(12):1492-1494.

［3］罗学宏，主编.急诊医学［M］.高等教育出版社，2008.

［4］董文.成人心肺复苏基础生命支持的研究进展［J］.护理学报，2011，18(24):10-13.

［5］许树耘，何庆.急诊复苏失败原因初探［J］.中国急救医学，2001，21(2):110-111.

［6］Bradley Steven M，Rea Thomas D.Improving bystander cardiopulmonary resuscitation［J］.Current opinion in critical care，2011，17(3): 219-224.

［7］万巧琴，王群.成人心肺复苏术的护理研究进展［J］.护理研究，2007，21(9):2273-2275.

［8］李芳，黄东晖，韩云.浅谈ICU的临床带教［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10(5):611-613.

［9］曾婧，陈冠民，孟群，等.美国专科医师制度的发展［J］.继续医学教育，2003，17(6):33-35.

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