数字化背景下医院病案管理中存在的问题及对策

逄晶

（山东中医药大学附属医院病案室，济南250011）

数字化背景下医院病案管理中存在的问题及对策

逄晶

（山东中医药大学附属医院病案室，济南250011）

目的分析数字化医院病案管理存在的问题和应对策略。方法通过对笔者所在医院数字化病案管理的分析，探讨病案数字化过程中存在的问题。针对这些问题提出相应的应对策略。结果医院在实行病案数字化管理中，应结合自身实际，有序开展相关工作。结论医院相关人员切实重视、加强管理、增强业务能力，高质量数字化医院病案的目标必将实现。

病案管理；问题；对策

医院是与老百姓生活息息相关的一个重要机构，建设医院数字化系统工程，对医院的管理、对外服务等诸多方面具有很重要意义［1］。病案数字化是医院信息化、数字化工作中的重要组成部分。实现病案的数字化，一方面可有效防止原始病案资料丢失造成的医院管理上的不必要麻烦，还为相关单位和部门（如司法机构、医疗保险部门等）提供病案信息服务，提升了病案利用的效率，提高了医院管理形象［2］；另一方面，数字化病案还可实现有效的信息资源共享，有力支持医、教、研相关工作的开展，拓展病案服务领域［3］。

笔者所在山东中医药大学附属医院，已经实施了数字化医院病案管理，本文结合笔者所在医院的实际，探讨数字化背景下医院病案管理中存在的问题、分析相关对策，以期提升数字化病案管理、进一步提高其应用价值，提供有益思考。

1 医院病案管理现状

山东中医药大学附属医院是山东省唯一一所省级三级甲等中医医院，目前有编制床位1600张，每日的门诊量近万人次，病案数量更是巨大。以前医院病案管理相对落后，在较长的一段时间内，医院病案管理工作仅是不被重视的医院后勤保障工作，在资金、人员、设备等方面投入较少。无法有效应对患者、司法机构、保险公司等单位和部门对病案的利用需求，也无法满足医院自身的需求。现在医院引入了HIS、CIS系统，在一定程度上实现了医院病案数字化管理。

2 数字化病案管理存在的问题

虽然笔者所在医院已经实施了一定程度的数字化医院病案管理，但还存在以下问题：

2.1 病案管理数字化的理念还不够深入医疗管理是医院管理的核心，医院管理层通常都是以服务医疗为核心的，有这样的观念会造成管理层“轻病案管理”的想法［4］。医院领导层的重视对医院病案管理推进具有重要作用，但如果没有对病案工作重要性的深刻认识，没有病案数字化建设是医院数字化、信息化建设的一部分的深刻认识，是不可能高质量完成医院信息化、数字化建设工作的［5］。所以，从这个角度上来说医院病案管理数字化成功与否，不仅需要医院领导层在项目资金投入上给予支持，而且还需要医院领导层对项目需求进行全程分析、指导、协调和沟通。但可惜的是，以往在病案管理上，各级各类医院都没深刻认识到上述这些，没能深刻把握数字化背景下医院病案管理的重要性，造成病案数字化程度不高、资金投入不足、人员配备不够等问题。

2.2 医院数字化病案质量不高数字化病案管理，改变了以往医院病案管理的传统模式。在医院病案数字化过程中，存在两个方面主要问题：1）对历史纸质病案的数字化处理［6］；2）数字化病案系统标准问题［7］。以往的病案都是纸质的，但由于历史的原因本应是对患者诊断、治疗和护理的全面记录的病案，很多时候并不完整，病案中或多或少的存在着不规范书写、诊断不明确、字迹潦草模糊等问题，这给历史纸质病案的录入造成了“先天”缺陷。而且国家也未对历史病案扫描进行标准化，致使某些历史病案数字化后的分辨率、清晰程度不够。其次，目前我国新产生的数字化病案没有统一格式，国家也未统一书写、录入执行标准，目前各医院开发、使用的软件不一致，又由于各医院的起点不一，从总体上看数字化病案的质量参差不齐，整体质量有待提高。

2.3 医院病案管理人员业务能力有待提高由于历史原因和医院对病案管理的认识、重视程度等问题的存在，客观上造成了病案管理专业技术人员缺乏，现在许多管理员是由其他专业改行过来，系统的岗前、岗上培训缺乏［8］。这些管理员虽有一定的医学相关知识背景，但没有系统的、病案管理知识和技能支持，他们的业务能力急需提高。特别是在国家推进信息化建设的今天，病案管理员需要从过去的档案保管员，向今天的“医院信息管理员”转变，这样病案管理员就必须既有临床医学相关知识和医院管理知识，又要兼备疾病分类、数据统计等病案管理方面的专业知识，同时还得提高计算机使用和信息检索的能力。另外，由于医院资金的限制和重视程度等问题，病案管理人员未能进行定期或不定期专业知识和技术提升的继续教育，请进来、走出去的程度都不高，未能及时了解到国内外医疗市场的最新变化等。

3 数字化病案管理应对策略

结合笔者所在医院的实际，认为在数字化病案管理中存在的问题可以有以下应对措施。

3.1 加深对数字化病案管理重要性的认识医院应组织相关人员学习《中华人民共和国档案法》《医疗事故处理条例》《病案书写规范》等法律法规，强化规范意识和法律意识。医院领导层应完善医院档案管理体系，切实加强医院数字化病案管理工作，达到数字化病案与医院其他档案一样，统一管理和利用的目的。医院应建立数字化病案管理制度：实行“七防”和“四无”；实行数字化病案查阅、复印审核制度；对调阅病案人员实现相关部门审核同意后的调阅制度；同时医院领导层应加大资金投入，安排专门人员负责数字化病案的组织、协调、领导工作；实施数字化病案问题汇报制度等。

3.2 提高数字化病案管理质量应对策略不容否认，只有高质量的管理，才会有高质量的数字化病案，也只有高质量的数字化病案，才能在医院信息化、数字化建设中，在医疗纠纷中等发挥其应有的作用。1）遵照国家卫生主管部门有关病案（包括数字化病案）书写的要求，真实、客观、完整、准确、规范的进行书（填）写相关病案，以达到保证病案（包括数字化病案）质量的目的。2）施行数字化病案全程管理模式。切实提升数字化病案的质量，就要求与数字化病案相关人员转变观念，特别是病案管理人员应把全过程管理模式纳入到病案管理中来，对病案质量进行全面健康。医院可以建立数字化病案监控配套制度，实施数字化病案质量分级管理。医院制定在进行行政查房的同时进行数字化病案抽查制度审阅，安排专门人员将检查结果进行汇总，对数字化病案检查中发现问题通报，并督促相关人员进行及时纠正，并将数字化病案质量作为考核指标，纳入各科室常规管理考核中去。总之，应采取多种措施和手段来控制数字化病案质量，最终达到提高数字化病案质量的目的。3）医院应注重利用数字化病案资源。只有数字化病案信息被广泛的应用，才能使临床医生、病案管理人员改变观念，医生注重写好数字化病案、病案管理员主动服务病案管理工作。各方面齐努力，数字化病案的利用问题才能从跟本上解决。例如病案管理部门可以编辑有关病案使用手册、病案资源库知识等内容的宣传册，为需要利用数字化病案的人提供帮助。

3.3 提升数字化病案管理员的业务能力进入信息化、一体化竞争的当代，医院增强自身的竞争力，本质靠人才队伍培育和建设，需要引进不同层次、不同专业方方面面的人才。现在医院病案管理工作越来越成为专业性、技术性、科学性较强的一份工作，从事病案管理的工作人员业务能力的高低直接影响到病案管理方方面面的质量。因此为了实现数字化的、高质量的病案管理，一方面需要医院切实引入高层次、有真才实学的数字化病案管理人才；另一方面需要医院切实加大资金投入，对现在从事病案管理工作的人员进行专业知识、专业技能的继续培训，特别是计算机运用能力、疾病编码能力、信息筛选、查找能力的培训尤为关键。

4 结语

总之，数字化病案是现代社会的必然要求，虽然医院在开展数字化病案中存在这样或那样的问题，但是只要医院领导层、医生和病案管理人员切实重视、加强管理、增强业务能力，高质量数字化医院病案的目标必将实现。

［1］王莹，刘克新.数字化技术在大型医院病案管理中的应用［J］.中国医院管理，2010，30（11）：51-52.

［2］王玲，刘文杰，亓天晓，等.病案数字化存在问题及解决方案探讨［J］.中国病案，2014，15（7）：9-11.

［3］刘建花，栾红.病案数字化的应用效果［J］.中国病案，2014，15（10）：8-9.

［4］劳海彬.医院病案数字化管理相关问题分析［J］.现代医院，2014，14（1）：137-139.

［5］阳红，胡剑超，樊宏，等.我院数字化病案的应用与实践［J］.西南国防医药，2012，22（11）：1247-1248.

［6］陈小琤，孙涛.谈纸质病案的数字化［J］.中国病案，2013，14（12）：28-30.

［7］李力.数字化技术在病案管理中的应用［J］.医疗卫生装备，2013，34（10）：47-48.

［8］孟凡婷，马慧，孙巍.医院病案数字化管理与建设探讨［J］.西北国防医学杂志，2013，34（3）：298-301.

Problems and Countermeasures of Hospital Medical Record Management under the Digital Background

PANGJing
（MedicalRecordsRoom，TheAffiliatedHospitalof ShandongUniversityof TraditionalChineseMedicine，Ji'nan250011，China）

Objective To analyze the existing problems and countermeasures of hospital medical record management under the digital background.Methods Through the analysis of the digital medical record management in the author's Hospital，this paper discussed the problems existed in the process of medical record digitalization.To solve these problems，the corresponding countermeasures were put forward.Results In the implementation of medical record management，the hospital should be combined with their own reality in order to carry out the relevant work.Conclusion Hospital related personnel should pay attention to fact，strengthen management，enhance the business ability，and high quality digital hospital medical record of the target would be achieved.

medical record management；problem；countermeasure

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.079

1672-2779（2015）-16-0162-03

：张文娟本文校对：周连英

2015-06-25）