空心钉倒等腰三角形治疗GardenIII型股骨颈骨折21例※

马向浩 刘又文 朱英杰

（1河南中医学院第二临床医学院，郑州450000；2河南省洛阳正骨医院髋部损伤二科，洛阳471002）

空心钉倒等腰三角形治疗GardenIII型股骨颈骨折21例※

马向浩1刘又文2*朱英杰2

（1河南中医学院第二临床医学院，郑州450000；2河南省洛阳正骨医院髋部损伤二科，洛阳471002）

目的分析平乐正骨手法结合空心钉倒等腰三角形排列治疗GardenIII型股骨颈骨折的临床疗效。方法对在2013年9月—2014年5月收治的21例青壮年（18～55岁）股骨颈骨折（GardenIII型）患者资料进行分析，统计手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况、骨折愈合时间及患髋Harris评分等。结果21例患者术后获得12～18个月的随访，平均随访时间：（14.72± 2.25）月；Garden对线指数I级18例，II级3例；股骨头坏死2例，不愈合0例，末次随访Harris评分（91.67±8.67）分。结论平乐正骨手法结合空心钉内固定呈倒等腰三角形排列治疗青壮年GardenIII型股骨颈骨折疗效可，值得临床推广应用。

平乐正骨手法；空心钉；倒等腰三角形；股骨颈骨折

随着社会的发展，科技的进步，由暴力导致的青壮年股骨颈骨折患者越来越多。暴力所致的青壮年股骨颈骨折患者多为青壮年，由于为高能量损伤，骨折分型多为GardenIII型或IV型。GardenIII，IV型股骨颈骨折骨折端完全断裂，移位程度较大易发骨折不愈合，股骨头坏死等并发症。目前临床上治疗青壮年股骨颈骨折疗效较好的治疗方法为闭合复位空心钉内固定［1］。然而，对于不同空心钉排列方式以及不同分型的股骨颈骨折临床疗效尚未有统一的共识。其中，GardenIII型股骨颈骨折由于其骨折端有移位，采用闭合复位有一定的难度，目前临床没有一个成熟的治疗方法。因此，本临床观察着重分析了运用平乐正骨手法结合空心钉呈倒等腰三角形排列治疗GardenIII型青壮年股骨颈骨折患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料21例患者：男16例，女5例；年龄最大55岁，最小20岁，平均（38.67±9.78）岁；受伤至手术时间：最短4天，最长15天，平均（7.38±3.30）天；随访时间：最长18月，最短12月，平均（14.72±2.25）月；受伤原因：摔伤14人，车祸4人，坠落伤3人。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备患肢皮肤牵引术。作用①患肢制动，防止因为患肢活动造成二次损伤。②初步行手法复位将错位的骨折端尽量牵拉开，纠正患肢外展外旋畸形后，皮肤牵引维持患肢体位，可以减轻因为骨折端嵌插造成的疼痛。③经过3到7天的持续皮肤牵引有助于降低术中手法复位的难度。

1.2.2 平乐正骨手法复位患者行硬膜外麻醉后仰卧于手术床上，患侧臀部垫高，健肢呈屈曲外展外旋位固定于G型臂上。在透视下由同一名高年资骨科医生运用平乐正骨手法进行复位。

1.2.2.1 牵拉推挤外展内旋整复法①一助手按压两髂前上棘固定骨盆，一助手持小腿下段顺势牵拉；②术者站于患侧以手掌根部向内下推挤大粗隆部，牵拉小腿之助手在保持牵拉力下，逐步使患肢外展、内旋，即可复位。若有向前成角错位，可在牵拉下稍抬高患肢，或术者向后按压腹股沟部以矫正远折端向前错位。本法适用于骨折向外上错位者。

1.2.2.2 屈曲提牵内旋外展整复法①一助手站于健侧按压两髂前上棘固定骨盆。②术者站于患侧，一手持小腿下段，将另一前臂横置腘窝部，使膝、髋关节屈曲60～90°位，然后用力向前提牵，同时将大腿内旋、外展逐步伸直即可复位。本法适用于骨折端有向前成角突起错位者。

1.2.3 手术手术选择股骨近端外侧入路，将三枚AO空心螺钉呈倒等腰三角形打入股骨颈内。空心钉呈倒等腰三角形的排列方式，下位排列一枚空心钉，上位排列2枚空心钉。下位导针的定位：正位的定位：在小转子下1/3至下缘的水平。低于此水平，进钉很困难。向下有穿通骨皮质的可能，向上则可能会使钉头太高而侵占上位空心钉的位置；而进钉点高于此水平则会造成空心钉角度太平，所受剪力增大，从而增加空心钉松动或断钉的风险；控制导针方向，使其尖端到达股骨头横径的下1/3，这样可以保证空心钉处于骨质致密的股骨距内，又为上位的2枚空心钉留出足够的空间。轴位的定位：位于股骨干侧面弧面最高点稍偏后即正对股骨距中部［2］。上位导针的定位：正位：在大转子下1/3至大转子下缘之间。轴位：两枚导针进针点在同一水平线上，两枚导针有一定距离，前缘后缘导针进针点与下位导针进针点呈一倒等腰三角形，进针方向与下位导针平行。

2 结果

手术时间平均（70.09±8.41）min；出血量（52.38± 24.47）ml；骨折对位情况采用Garden对线指数［3］评定，18例患者骨折复位质量达Garden指数I级，3例达Garden指数Ⅱ级；骨折不愈合0例，股骨头坏死2例。末次随访时Harris评分（91.67±8.67）分，优良率：优17例，良2例，可2例。

3 讨论

平乐正骨手法其基本为平乐正骨八法：拔伸牵拉、推挤提按、折顶对按、嵌入缓解、回旋拨槎、摇摆推顶、倒程逆施、旋撬复位［4］。根据骨折部位以及骨折分型的不同将正骨八法灵活运用，可以获得较好的复位效果。术后统计的Garden指数结果，证明复位效果良好。同时，运用平乐正骨手法复位避免了因术中使用牵引床长时间牵引对骨折愈合产生的不良影响［5］。

Bachiller FG［6］，Beris AE［7］，Roden M［8］等的研究指出股骨头血供主要来自股骨颈基底动脉环，由于骨折的类型不同，基底动脉环受到的损害不一样，且临床数据显示骨折分型与股骨颈骨折不愈合以及股骨头坏死发生率之间有明显相关性。因此在本次观察中为了排除骨折分型所造成的干扰，仅对GardenIII型股骨颈骨折患者进行分析。胡丹［9］对24具尸体股骨标本进行生物力学试验，结果四种不同构型三角形中倒三角形组股骨头在相同载荷下发生的水平位移，下沉位移和断面张开角均最小，而轴向刚度和水平剪切刚度最大；扭转试验中，产生0.5度以上的扭脚时倒三角形所需要的扭矩值最大；极限力学性能测试结果表明倒三角形所需要的极限载荷和屈服载荷最大。刘鹄［2］，王述钦［10］等的临床随访观察也表明倒三角形的空间排列具有更好的临床治疗效果。以上生物力学实验以及临床观察都表明倒三角形的空间排列具有更好的临床疗效。Rad Zdero［11］等通过对16个第三代复合股骨头假体材料进行生物力学实验结果表明两种倒等腰三角形构型所能负载的极限载荷均大于空心钉在人体股骨头内所受的最大应力；其中上位两枚空心钉紧贴骨皮质的倒等腰三角形排列较上位两枚空心钉聚拢在股骨头中央的倒等腰三角形排列生物力学效果更优。通过查阅文献发现，目前临床关于空心钉呈倒等腰三角形排列的临床观察数据较少。本临床观察结果可以说明倒等腰三角形的排列方式临床运用效果良好。运用平乐正骨手法进行复位，复位质量较高，倒等腰三角形的排列方式能够提供最优的生物力学稳定性，其骨折愈合率以及股骨头坏死发生率均较低，值得临床推广应用。但是由于仅纳入GardenIII型股骨颈骨折患者，因此，样本量较小。同时，由于术中需要准确定位空心钉位置，因此增加了手术时间。同时本观察部分病例随访时间较短，不能说明该术式在预防股骨头坏死发生方面的远期疗效。我们需要在以后的临床观察中纳入更多的病例，进行更长时间的随访来完善本观察的数据，提高观察结果的可靠性。

［1］张长青，曾炳芳，邵雷.闭合复位加空心钉固定治疗股骨颈骨折回顾性分析［J］.中华创伤杂志，2003，19（4）：238-240.

［2］刘鹄，杨睿，洗慧勇，等.空心钉正三角形与倒三角形排列方式治疗股骨颈骨折的疗效比较［J］.中华创伤骨科，2013，14（8）：726-728.

［3］Garden RS．Malreduction and avaseular necrosis in subcapital fractures of the femur［J］.J Bone Joint SurgBr，1971，53：183-197．

［4］郭维淮.洛阳平乐正骨［M］.北京:人民卫生出版社，2008.

［5］Bosch U．Schreiber T，Krettek C．Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures of the proximal femur［J］.Clin Orthop Relat Res，2002（399）：59-71．

［6］Bachiller FG．Caballer AP．Potal LF．Avascular necrosis of the femoral head after femoral neck fracture［J］.Clin Onhop，2002（339）：87-109．

［7］Beris AE，Payatakes AH，Kostopoulos VK，et a1．Non-union of femoral neck fractures with osteonecrosis of the femoral head：treatment with combined free vascularized fibular grafting and subtrochanteric valgus osteotomy［J］.Oahop Clin North Am，2004，35：335-343．

［8］Roden M，Schon M，Fredin H．Treatment of displaced femoral neck fractures：a randomized minimum 5-year follow-up study of screws and bipolar hemiprostheses in 100 patients［J］.Aeta Onhop Scand，2003，74：42-44．

［9］胡丹，范卫民.不同布局空心钉螺钉治疗股骨颈骨折的生物力学差异［J］.江苏医药，2005，31（9）：646-648.

［10］王述钦，张广兴.应用倒三角形排列方式空心钉内固定治疗股骨颈骨折疗效观察［J］.临床医学，2013，13:79-81.

［11］Rad Zdero，PhD，Oliver Keast-Butler，et a1．A Biomechanical Comparison of Two Triple-ScrewMethods for Femoral Neck Fracture Fixation in a Synthetic Bone Model［J］.The Journal ofTRAUMA，2010，69（6）:1537-44.

Cannulated Screw down Isosceles Triangle Arrangement in Treating Femoral Neck Fracture of Garden III for 21 Cases

MAXianghao1，LIU Youwen2，ZHU Yingjie2
（1.NO.2ClinicalMedicalCollege，HenanUniversityof TraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000，China；2.HipMedicalCenter，LuoyangOrthopedic-TraumatologicalHospital，HenanProvince，Luoyang471002，China）

Objective To analyze the clinical effect of Pingle bone setting manipulation combined with cannulated screw down isosceles triangle arrangement in treating femoral neck fracture of Garden III.Metheods 21 cases of young adults（18-55 years old）with femoral neck fracture（GardenIII type）were collected from September 2013 to May 2014，and we analyzed the operation time，Garden's Alingment Index，blood loss，postoperative complications，the healing time and Harris score，etc.Results 21 patients got 12-18 months of follow-up，the mean follow-up time:14.72±2.25 months；18 cases were Garden's Alingment Index I grade，3 cases were II grade；two cases were femoral head necrosis，and no case was nonunion.Harris score:91.67±8.67 points.Conclusion Pingle bone setting manipulation combined with cannulated screw down isosceles triangle arrangement in treating femoral neck fracture of Garden III has a good effect，and is worthy of clinical application.

Pingle bone setting manipulation；cannulated screw；down isosceles triangle；femoral neck fracture

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.026

1672-2779（2015）-16-0056-02

：杨杰本文校对：刘又文

2015-06-25）

河南省中医药科学研究专项课题（No：2014ZY02094）

*通讯作者：liuyouwen543@sina.com