先天性食管闭锁外科治疗经验

侯可峰薛枫窦欣欣王培倩

先天性食管闭锁外科治疗经验

侯可峰1薛枫2窦欣欣1王培倩1

【摘要】目的 总结分析先天性食管闭锁的诊断及外科治疗，观察其治疗效果，总结经验。方法 对我院2011年1月～2014年11月收治的16例先天性食管闭锁型患儿的临床资料进行回顾分析，对食管闭锁的诊治、术后主要并发症的影响因素及诊断治疗进行分析。结果 16例患儿全部康复出院，中仅有1例发生吻合口漏，未见明显吻合口狭窄。结论 食管闭锁的分型是影响治疗效果的重要因素，外科吻合技术的提高是手术成功的关键。

【关键词】食道闭锁；先天性；外科手术

作者单位：1 266034 山东省青岛市妇女儿童医院心脏中心；2 266011山东省青岛市市立医院全科医学与临床心理科

Congenital Esophageal Atresia Surgery Treatment Experience

HOU Kefeng1XUE Feng2DOU Xinxin1WANG Peiqian1, 1 The Heart Center of Women and Children Hospital of Qingdao City, Qingdao 266034, China, 2 General Medicine and Clinical Psychology Department, Shandong Province Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China

[Abstract]Objective To Summarize and analyze the diagnosis and surgical treatment of congenital esophageal atresia, observe the treatment effect, summarize the experience. Methods The clinical data of our hospital in 2011January to 2014 year in November 16 cases of congenital esophageal atresia were analyzed retrospectively, analyzed main influencing operation of esophageal atresia, diagnosis and treatment of complications of diagnostic and treatment factors. Results 16 patients were discharged from the hospital, only 1 cases of anastomotic leakage, no anastomotic stenosis. Conclusion Esophageal atresia type is an important factor to affect the treatment effect, surgical technique is the key to improve the success of operation.

[Key words]Esophageal atresia, Congenital, Surgical operation

先天性食管闭锁是新生儿致死性消化道畸形之一[1]。随着外科手术方法的改进，提高了食管闭锁的治愈率，特别是对Ⅲ型食管闭锁的患儿，治愈率在95%以上。

本院2011年1月～2014年11月共收治先天性食管闭锁16例。采用改进的吻合方式进行外科手术。术后随访效果满意。现将病例报告如下。

1　临床资料

1.1 一般资料

本组中男11例，女5例；年龄2 h～1周；体重1 200～3 500 g。16例患儿均表现为呕吐白沫，X线胸片检查均有不同程度的吸入性肺炎。置入胃管困难。合并右位主动脉弓1例；按Gross分型：Ⅲa型2例，Ⅲb型14例。

1.2 诊断

患儿术前均经食管造影和食管CT三维重建明确诊断；14例Ⅲb型食管闭锁，2例Ⅲa型食管闭锁（缺失段长度分别为3.2 cm，4 cm），均合并食管气管瘘。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 禁饮食，加强呼吸道管理、抗感染及调整内环境。选用8号Foley导尿管备用。

1.3.2 麻醉方法 术中采用静吸复合全麻。

1.3.3 手术方法 采取左侧卧位（合并右位主动脉弓者采取右侧卧位），经后外侧第4肋间胸膜外入路，进胸后结扎切断奇静脉，游离结扎切断远端食道气管瘘后，经口置入Foley导尿管达食管近盲端，连同近侧食管盲端中点及导尿管末端缝牵引线牵引（注意缝牵引线时勿缝至气囊），注入少量气体使气囊充盈，在气囊的支撑下扩张食管近侧盲端，可实现对近侧食管盲端的牵拉，方便游离近端食管。必要时可以更方便地实施食管肌层环形切开延长术。吻合时先行吻合远近端食管后壁，抽出气囊内气体，将导尿管末端经远端食道入胃，再次扩张气囊，并适度上提导尿管，牵引胃贲门上抬，降低食管吻合口张力再完成食管前壁吻合。对于2例Ⅲa 型两端距离相对较远、无法直接吻合者行Livaditis食管延长吻合术。

1.3.4 术后处理 术后呼吸机辅助呼吸，常规给予营养支持，加强呼吸道管理，尽早拔除气管插管，给予雾化吸入、翻转拍背。术后3~7天经口做食管造影，确定无吻合口瘘后开始经口喂养。

2　结果

所有患儿均顺利完成手术，1例Ⅲa型患儿出现小的食管吻合口瘘，经过保守治疗痊愈。所有患儿术后均获得随访，随访3～40个月，未发现食管吻合口狭窄患儿。

3　讨论

3.1 病因分型

先天性食管闭锁是胚胎发育3～6周在食管发育过程的空泡期发生障碍引起的严重消化道发育畸形。目前国内仍采用Gross国际分类法把食管闭锁分为5型。食管闭锁的分型是影响治疗效果的重要因素。

3.2 诊断

目前，先天性食管闭锁的诊断方法比较完善，临床诊断依据除临床症状外，多依靠食管造影、CT等辅助检查方法，Lam等[2]提出三维CT重建气管，其优越性在临床实践中已得到充分证明。

3.3 手术方式的选择

传统观点认为，食管缺失2 cm以内，一期吻合成功率高[3]。如果缺失距离超过2 cm，吻合难度明显加大。传统手术游离延长远近侧食道盲端时，利用无损伤镊夹持食管盲端。由于食道组织没有浆膜层，即使是所谓的无损伤镊，对食管组织的损伤也很明显，常被迫切除部分因为夹持血运变差的食管组织，从而增加了食管缺失距离。为了避免损伤这部分食管组织，我们用Foley导尿管牵引游离食管，对食管组织基本未造成损伤，保护了极其宝贵的食管组织。吻合近远端盲端时，采用扩张气囊牵引胃贲门上抬，缩短远近端食管盲端间距，减少了因两断端距离大、吻合口张力高，在缝合、收线、打结过程中缝线对食管粘膜、肌层的切割损伤。

3.4 术后并发症

3.4.1 食管吻合口瘘 导致食道吻合口瘘的最常见的原因是吻合口张力过大[4]。因此应尽可能减少吻合口张力。一旦发生吻合口瘘,应该保证胸腔引流管通畅,加强营养支持。对于食管两断端距离远，

吻合口张力高的情况，术后吻合口瘘的发生率有统计学差异[5]。

3.4.2 食管吻合口狭窄 食道吻合口狭窄为食道闭锁术后最常见的并发症之一,发生率在大约为18%～50%[6-7]。吻合口不够大、粘膜对合不够良好、术后吻合口瘘等均可导致吻合口狭窄。本组病人未发现明显食管狭窄病例，与我们术中尽量扩大吻合口口径，缝合时注意食道黏膜的对合等措施有关。

3.4.3 胃食管返流 食道闭锁患儿常出现术后胃食管返流。可能与食管高压区上移至胸腔及缺乏神经支配，引起下1/3食管运动及下端括约肌功能不全有关[8]。术中避免过度分离下端食管，分离的长度能够暴露吻合即可，即使在吻合口张力较高的情况下，尽可能不破坏下段食管周围组织，使其保留在原位以及保留周围神经支配。

参考文献

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[4]张永乐，刘均澄. 新生儿食道闭锁术后吻合口瘘12例[J]. 实用儿科临床杂志，2005，20(3)：276-277.

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[8]Tovar JA，Fragoso AC. Curren controversies in the surgical treatment of esophageal atresia[J]. Scand J Surg，2011，100(4)：273-278．

通讯作者：薛枫，E-mail：xuefeng0626@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.098

【文章编号】1674-9308（2015）18-0145-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R571