微创三柱固定方案治疗复杂胫骨平台骨折疗效观察

张金玉 李乐彩 伦学刚 张新华 张伟 尹升吉 李华贵 孙西虎 王永军

微创三柱固定方案治疗复杂胫骨平台骨折疗效观察

张金玉 李乐彩 伦学刚 张新华 张伟 尹升吉 李华贵 孙西虎 王永军

【摘要】目的 探讨微创三柱固定方案治疗复杂胫骨平台骨折临床疗效。方法 采用微创三柱固定方案治疗复杂胫骨平台骨折26例，经过CT评估均为三柱骨折，手术采用漂浮体位，前外侧联合后侧倒L切口入路，微创三柱固定，评估治疗效果，手术时间，骨折愈合，并发症。结果 26例患者均获得骨性愈合，总优良率88.5%。结论 微创三柱固定方案手术治疗复杂胫骨平台骨折特别是波及后柱的骨折疗效确切，骨折愈合好，功能恢复满意，并发症少。

【关键词】胫骨平台骨折骨折；三柱固定；微创内固定；漂浮体位

To Observe the Curative Effect of Minimally Invasive Fracture Three Column Fixation for the Treatment of Complex Tibial Plateau

作者单位：262700 山东省寿光市人民医院骨科

ZHANG Jinyu LI Lecai LUN Xuegang ZHANG Xinhua ZHANG Wei YIN Shengji LI Huagui SUN Xihu WANG Yongjun, Department of Orthopedics, Shouguang People's Hospital of Shandong, Shouguang 262700, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical curative effect of complex tibial plateau fracture treated with minimally invasive three column fixation scheme. Methods Three column fixation with minimally invasive treatment of 26 patients with complex tibial plateau fracture by operation, were evaluated after CT three column fracture, floating position, anterolateral combined with posterior inverted L incision, minimally invasive three column fixation, evaluate the therapeutic effect, operation time, fracture healing, complications. Results 26 patients were healed, the total excellent rate was 88.5%. Conclusion Minimally invasive operation scheme of three column fixation in treatment of complex tibial plateau fractures especially fractures affected after the column is exact, fracture healing, functional recovery, less complications.

[Key words]Tibial plateau fractures, Three column fixation, Minimally invasive internal fixation, Floating position

胫骨平台骨折主要由交通事故伤或工伤等所致，其中不少属于高能量损伤，高能量引起的复杂胫骨平台骨折往往造成胫骨平台关节面的粉碎、塌陷，多累计内外后髁（三柱），甚至累及干骺端和胫骨干，严重者可合并膝关节韧带、半月板及血管神经损伤，一直是创伤骨科治疗的难题[1]。本研究对我院骨科收治的26例此类患者设计实施微创三柱固定方案治疗取得了良好的临床疗效，现总结如下。

1　一般资料及方法

1.1 一般资料

本组复杂胫骨平台骨折26例，均行膝关节正侧位片、CT加三维重建检查，男性17例，女性9例，年龄33～72岁，平均45.6岁，左15例，右11例，全部闭合骨折，受伤原因：道路交通伤16例，高处坠落伤8例，直接暴力砸伤2例；合并膝关节前交叉韧带止点撕脱3例，软骨半月板6例，合并颅脑损伤5例，胸腰椎骨折3例，合并糖尿病5例，高血压8例；合并筋膜间室高压前期1例，Schatzker分型，V型（双胫骨平台）18例，VI型（平台骨折伴干骺端及骨干分离）8例。实施手术时间为伤后1～11天，平均6.8天。

1.2 方法

手术采用腰硬联合麻醉，漂浮位，下肢及取髂骨手术区消毒，选择微创三柱固定技术方案[2]：在膝关节镜下探查，后方倒L型切口，将腓肠肌内侧头牵向外侧，显露后柱，前外侧入路小切口显露胫骨平台内外侧柱骨折，显露后将骨折块复位，充分闭合骨折端，克氏针临时固定，C臂透视确认后选用T型钢板固定后柱，选用微创锁定钢板系统经小切口插入，导向器下经皮完成远端螺丝钉植入，再次关节镜及C臂透视确认。本组2 例ACL损伤止点可吸收线缝合固定，术后支具外固定，术后引流48 h，抗菌素24～48 h，3 d后CPM锻炼，6周部分负重锻炼，及时康复指导。

2　结果

本组26例病人全部实施微创三柱固定，手术时间150～230分钟，平均162分钟，1例出现切口皮缘局部坏死，经清创处理后愈合，其余25例刀口Ⅰ期愈合，无感染病例，随访8～32个月，平均16.8月，均骨性愈合，术后骨折愈合时间13.8周（11～17周），完全下地负重时间15.1周（11～18周），术后12个月评估，按照美国特种外科医院（HSS）膝关节功能评分[3]76～97分，平均87.9分。HSS评分优（≥85分）16例，良（70～84分）7例，可（60～69）分2例，差（≤60）1例，总优良率88.5%。3例出现活动受限，经过康复好转，1例轻度外翻，1例外髁复位略差，平台变宽，近期无症状。1.5年后膝关节平均活动度2.6～123.2°。下肢测量指数87。

3　讨论

3.1 微创三柱固定方案是“三柱理论”及BO技术在胫骨平台复杂骨折中的具体应用

罗从风等[4]提出的胫骨平台骨折“三柱理论”是基于骨折的CT检查，将胫骨平台分为前内侧柱、前外侧柱和后柱，可立体反映骨折类型，关节面受累及塌陷程度。“微创三柱固定”是三柱理论、BO/MIPPO技术、关节镜技术在胫骨平台复杂骨折中的具体应用，小切口显露插入微创锁定钢板系统经皮植钉，减小软组织剥离、保护血运，内外后三柱固定，较稳定地恢复了胫骨平台的解剖结构，术后可以早期活动，康复锻炼，临床疗效更好[5]。

3.2 微创三柱固定方案具体实施时时机、入路、复位固定技术及软组织保护注意事项

复杂胫骨平台复杂骨折由高能量损伤所致，治疗原则要求早期恢复骨折解剖学的连续性和力学的完整性，保护血运，微创三柱固定方案是在三柱理论及BO技术指导下技术创新，利用关节镜减少关节内损伤，更好保护血运减少损伤，提高了疗效。选用该方案注意把握以下几点[6-8]：（1）尽量避开肿胀高峰手术；（2）入路采用后侧倒L型切口联合前外侧切口，漂浮体位便于术中联合切口实施；（3）采取上述入路多采用BO相关复位及固定技术，尽可能自体骨植骨；（4）联合关节镜行关节内损伤修复重建，骨折复位监测2期也可以行关节僵硬松解及创伤性关节炎治疗。（5）准备骨盆髋臼加压复位钳辅助加压更利于复位。

3.3 微创三柱固定方案手术适应症和后外侧髁的处理

胫骨平台复杂骨折入院后经过CT及三维重建，快速成型技术做出评估，对累计三柱的“三柱骨折”患者，特别是波及后柱的后外侧髁劈裂时更推荐使用。我们经后方入路充分显露，选用T型将钢板塑形后植入，达到了牢固固定，有些较难显露者也可采用后外侧直入路。

综上所述，微创三柱固定治疗复杂胫骨平台骨折愈合好，功能恢复满意，并发症少。

参考文献

[1]方永超，杨建东． 三柱固定理论在胫骨平台骨折治疗中的价值[J].临床骨科杂志，2011，14(5)：510.

[2]刘爱波，周成洪. 微创三柱固定治疗高能量Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折临床疗效分析[J]. 浙江创伤外科，2013，18(4)：518.

[3]江丽强，李晓蕾，刘振武，等. 三柱分型固定理论在胫骨平台骨折中的应用疗效评价[J].现代中西医结合杂志，2014，23（22）：2468.

[4]罗从风，胡承方，高洪，等. 基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J]. 中华创伤骨科杂志，2009，11(3)：201-205.

[5]卢华定，侯刚，赵慧清，等. 漂浮体位下三柱内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2013，28(12)：1189.

[6]朱奕，罗从风，杨光，等． 胫骨平台骨折三柱分型的可信度评价[J].中华骨科杂志，2012，32(3)：254.

[7]王艳，吕钊红，高淑华. 探讨和分析胫骨pilon骨折患者的临床护理[J]. 中国继续医学教育，2014，6（4）：47-48.

[8]于文忠. 高压氧治疗成年患者胫骨骨折延迟愈合的临床疗效观察[J]. 中国继续医学教育，2014，6（8）：61-63.

通讯作者：尹升吉，E-mail：blank2013@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.089

【文章编号】1674-9308（2015）18-0132-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R683