社区医生痴呆识别技能及相关培训研究进展

【摘要】　随着人口老龄化的加快，老年痴呆的发病率也在增加，已经成为全社会关注的问题。但目前无论国际或国内，社区医生对老年痴呆的识别水平都比较低，他们缺乏相应的知识技能培训。国外已经开始重视这个问题并开展了此类培训相关研究，但国内还未对社区医生进行这方面的培训，是否需要培训，如何培训，这都是需要思考的问题。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.01.004

作者单位：1　471000 河南省洛阳市精神卫生中心；2　100191 北京大学精神卫生研究所（第六医院）痴呆诊治转化医学研究北京市重点实验室

通讯作者：王华丽，E-mail:huali_wang@bjmu.edu.cn

Skills for Recognition of Dementia for Community Doctors and Related Training Research

HU Lili 1,2WANG Huali 2(1 Luoyang mental health center, Luoyang 471000, China, 2 Alumni of the Peking University Mental Health Institute & Sixth Hospital, Beijing 100191, China)

[Abstract] Alongside the acceleration of population aging, the morbitity of dementia is rising, it has become a great concern of the whole society. The level of the skills for recognition of dementia for community doctors is lower no matter in domestic or international. The training on skills for recognition of dementia is still deficient. They have begun to pay attention to the problem and carried out related training research in abroad, but there haven't any training of dementia for community doctors in domestic, we need to think about the necessity and the methods of training on dementia for community doctors in China.

[Key words] Community doctor, Dementia, Training

随着社会经济发展和人民生活水平的改善，人们的寿命在延长，人口老龄化也在加快，2010年全国人口普查结果显示，我国60岁及以上的老年人已达1.78亿，占总人口比例13.26％，且2013年底超过2亿人，我国早已进入老龄化社会 [1]。在社会老龄化的同时，痴呆这一增龄相关性的疾病的患病人数也逐渐增长，2013年世界痴呆报告显示，全球现有4 400万痴呆患者，这一数字在2050年将达到1.35亿。

痴呆患者可以表现出记忆力、理解能力、语言能力、判断能力以及抽象思维等多种大脑功能减退，甚至日常生活能力也受到损害，许多患者还存在情绪和行为的问题。因罹患痴呆所带来的卫生，经济和社会负担问题已成了严峻的社会问题。阿尔茨海默病（Alzheimer disease, AD）作为老年期痴呆的最常见的类型，已经成为导致死亡的十大病因之一 [2]。在美国，AD在65岁以上老人中患病率约为11％，而在85岁以上老人中达到32％ [3]。而在中国，2010年，65～69岁老人的痴呆患病率为2.6％，AD的患病率为1.27％；到95～99岁，痴呆的患病率可高达60.5％，AD的患病率为48.2％；中国的痴呆患病人数大约有919万人，而其中569万人是AD，占全世界老年痴呆人口总数的25％ [4]。因此，寻找痴呆（尤其是阿尔茨海默病）的早期预防与干预策略已成为全球卫生的重要话题。

1　社区医生的诊治水平现状

当前，阿尔茨海默病的诊治工作还存在巨大“缺口”，大约有80％的痴呆患者未得到及时的诊断和评估（World Alzheimer Report 2011），社区医生对不同阶段老年痴呆的识别和确诊率都比较低，尤其是对轻度的老年痴呆的诊断，其诊断灵敏度仅为0.14～0.33；而对中重度痴呆的灵敏度也仅为0.28～0.61 [5]，许多痴呆患者不能被正确的识别诊断。

目前对痴呆的诊断主要依靠医生对临床症状的判断，同时要结合可靠的神经认知评估和辅助检查手段，如神经心理学检查，神经影像学，血液，脑脊液及基因学的检测。其中血液、脑脊液及基因学的检测常被应用于科学研究中，还未被广泛应用于临床诊治中，而仅靠对临床症状的主观判断，痴呆复杂的临床表现，就对医生的痴呆诊治水平提出了较高的要求。

一项问卷调查显示：有很多因素会影响医生做出痴呆的诊断，包括患者的精神行为症状，如激越、焦虑、妄想、漫游等问题；还有患者的躯体并发症如谵妄，跌倒，尿失禁和药物不良反应；以及临床医生的日常工作中缺乏筛查时间及简便易行的筛查工具等因素 [6]。尽管判断力，执行能力，思维过程是判断痴呆的更重要的因素，但大多医生对痴呆的诊断主要依靠记忆下降这一症状，所以在仅记忆下降这一症状不足以诊断痴呆的情况下，痴呆的正确诊断率就比较低 [7]。

在国内，只有少数医生从事精神卫生临床诊治工作，几乎没有专门针对老年痴呆的常规筛查诊治工作，国内未发现有关社区老人痴呆筛查率及痴呆诊治工作的相关文献报告。

2　对社区医生进行痴呆诊治技能培训的必要性

阿尔茨海默病是持续进展性且不可逆的疾病，早发现早治疗才有助于延缓疾病的进展，改善功能结局，提高患者及家人的生活质量。大部分老年人的日常医疗管理是由社区医师来承担的，社区医生位于服务第一线，更有可能早期发现老人认知衰退等老年痴呆的症状，而医生对正常老化的记忆问题和AD所致记忆障碍的鉴别能力不足，往往会导致AD诊断的延误 [8]。迄今为止，国外已有对社区医生开展的老年痴呆医学培训，还有项目专门培训社区医生来加强对阿尔茨海默病患者的管理和照护，但国内还未发现此类培训项目的研究。在我国广大城镇社区中，社区医生缺乏相关知识培训，识别诊疗技能不足，欠缺筛查意识，而我国80％的老人生活在社区中，提高我国社区医生早期识别痴呆的能力显得至关重要，因而对社区医生的早期识别技能的培训也应该成为研究关注的问题。

3　痴呆诊治技能培训的研究进展

3.1　培训方法

迄今为止，国外已有对社区医生、家庭医生开展的老年医学教育项目，培训内容就包括阿尔茨海默病；还有一些研究针对性的培训社区医生来加强对阿尔茨海默病患者的管理和照护，其中不乏成功的经验。如Cherry等人就如何管理阿尔茨海默病患者的问题对社区医生进行了培训，发现培训后医生对阿尔茨海默病患者的认知和情绪状况，日常生活能力，走失风险的评估管理等方面的报告率及转诊率都有很大程度的提高，MMSE报告率从培训前的16％增加至93％。此研究不仅仅采用课堂培训，还为医生提供辅助检查清单、工具盒等材料，最后还为受训医生提供资格认证书。该研究认为紧靠课堂培训不足以完成医师的医疗照护质量改善的目标，需辅以可操作性的检查清单，工具盒，认证等细节，才会有比较好的效果 [9]。2004～2009年期间，加州大学对社区医生进行了包括痴呆主题在内的老年医学教育培训，项目实施的方式是进行医生办公室教育，给医生们发放学习材料,对医生进行邮件随访和案例测验,最后，请社区医生提交其临床工作质量改进计划。经过培训后，超过60个医生在临床实践中改善了对老年人的诊疗质量 [10]。

还有一些就培训方法的问题进行的研究，如德国的一项培训研究比较了团体现场授课与提供网络在线学习这两种培训方式的差异，发现两种方法的培训效果没有明显差异 [11]。

3.2　培训效果的评估模式

不同的研究在培训过程中的方法虽然不同，但许多研究的培训效果评估方法是类似的，基本是依照知识、态度、行为三维度的评估模式来进行培训效果评估。

Galvin等人的研究从痴呆相关知识，对患者诊疗照护的态度与信心及日常的临床实践行为方面进行评估，能比较客观的反应培训效果 [12]。虽然大多数培训对受训者知识和态度的改善效果比较突出，但对行为的改善作用不如前两者明显，Rodriguez的研究专门就促进行为改变这一点进行了特别的设计，使用写“行动计划”这种方法来促进医生培训后的行为实践，验证了这种让学员做计划的方式对于行为的改变还是有促进作用的 [13]。

这种知识，态度和行为的三维评估方法，来源是Kirkpatrick的四维评估模型。Teodorczuk发现许多研究采用Kirkpatrick四维评估模型，这是一个广泛应用而且有效的干预评估模型 [14]，它不仅仅应用于人力资源管理和教育领域，许多医学培训研究也参考了这种评估方法，其之所以受欢迎，可以归于以下因素：它提供了系统性及可操作性方法，可以用客观的语言和数据来量化呈现培训结果，提供的信息可以客观反映培训目标完成的程度，简化了评估过程，是一种有效率的评估模型 [15]。

4　我国的痴呆培训研究的现状和我国社区医生痴呆培训的必要性

我国也开展了大量的专业医生的继续教育工作，使三级医院的神经科、精神科和老年科医生在痴呆的诊治技能方面得到了提高。但目前国内还没有对社区医生进行阿尔茨海默病的专门培训和教育。我国大部分老人认为“老了都会忘事”，不能区分正常的“记性差”和痴呆的记忆损害，这就需要加强社区医生对痴呆识别的主动性，改善识别诊断的准确性，提高社区医生对痴呆的识别率。此外，还要加强社区医生对老人的健康宣传，提高老年人自身的警惕性才能减少此类疾病的漏诊率。我国的社区医生因缺乏此类培训，识别诊疗技能不足，欠缺筛查意识，导致大部分患者得不到诊断延误治疗，综合考虑疾病带来的严重负担，应该考虑对国内社区医生进行老年痴呆识别诊治技能的培训。提高社区医生对老年痴呆的识别诊治水平，为社区老人的晚年生活质量增加一份舒适和健康。