王宝亮教授治疗格林巴利综合征验案2则

张玉伟 王宝亮 郭燕洁

(1河南中医学院第一临床医学院中医内科学，郑州 450000；2河南中医学院一附院脑病科，郑州 450000；3郑州大学基础医学院在读本科生2013级，郑州 450001)

王宝亮教授，河南中医学院第一附属医院主任医师，博士研究生导师、省管优秀专家，学识渊博，医术精湛，尤擅长中西医结合治疗脑血管病、运动神经元病、多发性硬化，近年来专注于格林巴利综合征的临床研究，疗效显著，吾有幸随师学习，受益匪浅。

格林巴利综合征可发生于任何年龄，男女发病率相似。全年均可发病，多数患者起病前1～3周有呼吸道或胃肠道感染的病史[1]。首发症状常为四肢远端对称性无力，很快加重并向近端发展，或自近端开始向远端发展，可累及躯干和脑神经，严重病例可累及肋间肌和膈肌导致呼吸麻痹。兹将王师在临床中治疗格林巴利综合征之验案两则总结如下。

1 验案二则

案1患者丁某，男，49岁，2014年6月28日首诊。主诉：进行性四肢无力5个月。5个月前无明显诱因出现左上肢无力，渐至四肢伴气短、乏力、四肢震颤，时烦躁，到北京某医院，行肌电图检查示：上下肢神经源性损害。脑脊液检查示：白细胞计数：4×106/L；蛋白定性：阳性；蛋白定量162.5mg/dl，余未见异常。诊断：格林巴利综合征，给予甲强龙、丙种球蛋白治疗，症状略有改善。刻下症：四肢无力伴震颤、远端袜套样感觉减退，言语不清，气短，烦躁，纳可，眠差，二便调。舌暗红苔腻，脉细数。诊断西医：格林巴利综合征。中医：痿证，脾胃气虚证。治法：补中益气，调和肝脾。方药：黄芪50 g，茯苓、白术（炒）、山药、百合各30 g，党参20 g，山萸肉、白芍、枸杞子、麦冬各15 g，陈皮、当归、枳壳各12 g，升麻、柴胡、甘草各10 g。7付，水煎服，日一付，早晚分温服。2014年7月5日复诊。四肢无力较前好转，仍觉乏力气短，程度减轻，偶有心烦，夜间醒后颈部汗出较多，纳眠可，二便调。舌暗红苔腻，脉细数。中药守上方去枳壳，加煅龙牡各30 g，10付，水煎服。2014年7月15日复诊，诉汗出较前减少，言语较前清晰有力，伴心烦、胸闷，四肢无力，时有跳动，双小腿疼痛，纳可，眠差，梦多，二便调。舌红苔少，脉细。中药守上方加盐杜仲、夜交藤、熟地黄各30 g，10付，水煎服。2014年7月26日复诊。诉双下肢无力酸困，运动后时有汗出，余症状同前。中药守上方去百合、山萸肉，加木瓜、续断各30 g，独活12 g。10付。2014年8月7日复诊。诉症状明显改善，时有四肢酸痛，肌肉跳动，纳可，眠差，二便调。舌质暗，舌体大、苔厚腻，脉弦。中药守上方去甘草、升麻，加青风藤30 g，黄柏10 g，酸枣仁25 g。10付。嘱间断服药，巩固疗效，随诊1月，症状明显好转。

按：格林巴利综合征属于中医“痿证”范畴，以肢体筋脉迟缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩为主要表现。《诸病源候论·身体手足不随候》：“手足不遂者，由体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也。……脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵，故不能为胃同行水谷之气，致四肢肌肉无所禀受。”现代学者多认为本病在筋脉肌肉，根柢在于五脏虚损[2]。王师认为该患者久病致虚，脾胃受纳、运化、输布水谷精微功能失常，气机不能正常升降，气血生化乏源，肢体筋脉失于濡养，故而致病。结合《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的治疗原则，中药可用健脾益气养血之经典补中益气汤。方中重用黄芪，味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，温补肌肉为君药，俾其形体壮旺，自能胜邪。并用少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，《本草纲目》谓：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳逸饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”，共为佐使。方中加用百合、枸杞子、山萸肉、麦冬以补益肝肾，养阴生津。夜间颈部汗出，王师认为颈部为阳，阴不敛阳，故致汗出，方中加用煅龙骨、煅牡蛎以加强收敛固涩止汗作用，气短，患者中气虚弱，故去行气耗气之枳壳，久病，累及肝肾，肾主骨生髓，肝肾亏虚，亦致肢体无力，故酌加归肝、肾经之杜仲、续断、枸杞子、山萸肉，独活主入肾经，性善下行，合木瓜增强祛湿，强筋骨作用，巧选夜交藤，酸枣仁养心安神除烦，清五心烦热，更用黄柏去其相火，同时预防温阳药热以伤阴。合用当归、藤类药物以温通经络，诸药品不但能养血活血，且能散风，此所谓血活风自去也。风邪既去，血脉活泼，可止震颤。

案2患者单某，女，28岁。2014年7月14日首诊。主诉：双下肢无力2月。2月前无明显诱因出现双下肢乏力，进行性加重伴双手活动不利，到郑州某医院按“格林巴利综合征”给予激素冲击、丙种球蛋白等治疗，症状好转后出院。期间病情加重，前来我院门诊就诊。神经系统查体：双下肢远端肌力2+级，跟膝胫实验欠稳准，位置觉减退，双下肢腱反射减弱。脑脊液检查示：白细胞计数：2×106/L；蛋白定性：阳性；蛋白定量82.1mg/dl；四肢肌电图示：根并周围神经病变。刻下症：双下肢乏力、肌肉萎缩伴轻度凹陷性水肿，足下垂，四肢末端僵硬，纳少，不欲食，大便质黏，无力排出。舌质暗红苔黄腻，脉滑细。诊断：西医：格林巴利综合征中医：痿证。湿热熏蒸，阴液亏损。治法：益气燥湿，清热养阴。选方：清燥汤加减。黄芪60 g，党参、白术、茯苓、猪苓、牛膝、苍术各30 g，陈皮、黄连、黄柏、柴胡各12 g，泽泻20 g，升麻、生地黄、当归各25 g，炒神曲、五味子各15 g，制马钱子1.5 g（另包），甘草10 g。10付，日1付，早晚分温服。2014年7月23日复诊。诉双下肢乏力较前改善，大便排出顺畅，余症状同前。舌质暗红苔腻，脉细滑。守上方，10付，水煎服。后继续服药，病情好转，随访1月，病情较前减轻。

按：《张氏医通》：“痿证脏腑病因，虽曰不一，大都起于阳明湿热，内蕴不清，则肺受热乘而日槁，脾受湿淫而日溢，遂成上枯下湿之候。”患者久病，致脾虚运化不利以致水湿停滞，湿性粘着，郁遏生热，湿热蒙蔽清阳不升，筋脉肌肉失养，湿浊久蕴脾胃，伤及脾肾阳气逐渐成萎，湿热煎耗气血则更为加重症状，故治益清热化湿，健脾益气[3]。清燥汤出自《脾胃论》，治“湿热相合而刑庚大肠，腰以下疾软瘫痪不能动，行走不正，而足欲侧”之证[4]。王师认为本案病机与之相同，谓东垣治湿热独重脾胃之气，脾复建运，则湿自化。正切“治病求于本”之旨。久病体弱之人，必以扶正为先。方中以黄芪益元气而实皮毛，故以为君。二术、参、苓、甘、橘、神曲健脾燥湿，理气化滞，所以运动其土，土者金之母也。麦冬、五味保肺以生津;当归、生地滋阴而养血;黄柏、黄连燥土而清热;升麻、柴胡以升清;猪苓、泽泻以降浊。麦冬、五味子养阴；生地黄益血滋源，使湿热除而阴不伤。即《脾胃论》曰：“当先于阴分补其阳气升腾，行其阳窍而走空窍，次加寒水之药降其阴火，黄柏、黄连之类是也。先补其阳，后泻其阴，脾胃俱旺而复于中焦之本位，则阴阳气平矣。”“阳本根于阴，为泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。”充分体现了“升脾阳、散阴火”的理念[5]。

王师认为在提高疗效方面，辨证组方用药时可适当俗称“毒药猛剂善起沉疴”之马钱子。张锡纯曾说:“马钱子性虽有毒，若制至无毒，服之可使全身动，以治肢体麻痹；若少少服之，但令胃腑动有力，则胃中之食必速消”。并通过多次临床验证得出结论:“其开通经络、透达关节之力，实远胜于他药也。”士的宁是马钱子的主要成分，对整个中枢神经系统具有兴奋作用，能够兴奋脊髓的反射功能，兴奋延髓的呼吸中枢及血管运动中枢，并能提高大脑皮质感觉中枢的功能[6]。

但马钱子的治疗量与中毒量接近，应该炮制后入丸、散、汤剂。在实际应用中应因人而异，以能祛病的最小剂量为度。应遵循从小剂量开始，逐步加量的原则。一般以服药后感觉瘫痪肢体肌力增加，或麻木、失语改善，精神转佳，而无舌麻、口唇发紧、抽搐等为最佳剂量，丸、散剂通常用量在0.3～0.6 g之间。汤剂中，马钱子先煎半小时，后下诸药，需从小剂量开始，逐渐加量，以防蓄积性中毒，成人每日用量一般为1～3g。病情重、体质好，每日早晚各服1次；病情轻、体质差，每日只服1次[7]。

2 结论

王师认为格林巴利综合征属于中医“痿证”范畴，早期邪在卫表，病位多在肺，以祛实邪，清热润肺为主，中期邪气实，正气已伤，正邪相争，病位多在中焦脾胃，以扶正祛邪为主，后期正气已虚，以扶正为主，兼以祛邪，病位多在肝肾，以补益肝肾为主。脾胃乃后天之本，补益先天之本，兼以补益后天之本。王师认为肺、脾、肝、肾四脏在痿证的发生中占据尤为重要之作用。故在临床选用中药时多以健运脾胃，补益肝肾，从而收到较为满意结果。

[1]吴江.神经病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010.8:130.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003.1:501.

[3]文凯华，牛跃辉，王宝亮.王宝亮教授治疗重症肌无力验案三则[J].中医临床研究.2012(24):19-21.

[4]魏志超.东垣清燥汤临床运用一得[J].湖南中医杂志.1996(5):40.

[5]李艳颖.清燥汤联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变36例[J].实用中医内科杂志.2011(5):89-90.

[6]黄韶清，周玉淑，刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社，2002:354-356.

[7]罗顶世，刘坤，罗运莲，等.血液净化抢救急性马桑根中毒1例[J].现代医药卫生，2004，20(6):426-427.