自身免疫性肝炎的中医辨证论治

张晓琳 孙建光

（1山东中医药大学基础医学院，济南250014；2山东中医药大学第一附属医院肝病科，济南250014）

自身免疫性肝炎的中医辨证论治

张晓琳1孙建光2

（1山东中医药大学基础医学院，济南250014；2山东中医药大学第一附属医院肝病科，济南250014）

简要论述了自身免疫性肝炎（AIH）的中医含义、证型、治疗等，结合西医治疗的劣势和AIH具有病程长，病机复杂等特点，分析了中医在治疗中发挥的优势作用。在坚持辨证论治的基础上，揭示了“湿浊、阴亏、瘀血、气郁”为病机关键，以“利湿、滋阴、活血、理气”为重要治法。同时针对不同证型列举了临床AIH中医应用实例。

自身免疫性肝炎；病因病机；辨证论治

自身免疫性肝炎（AIH）是一类机体免疫系统无法耐受自身细胞抗原，进而损伤肝实质的慢性肝脏炎症疾病，目前病因和发病机制尚未完全明确。AIH大都起病隐匿，约10%患者无明显临床表现，且易与病毒性肝炎相混淆，两者均可表现为乏力、食欲减退、恶心、体重下降、皮肤瘙痒、肝区疼痛等［1］。因此，一旦AIH确诊，约30%患者已发生肝硬化，10%～20%患者出现肝硬化失代偿［2］。AIH罕有自愈可能，若不用药物加以干预治疗，最终会向肝硬化方向发展，出现肝性脑病、食道静脉曲张破裂出血等严重并发症，危害人们的生命健康。

1 AIH的西医治疗现状

目前AIH的主要治疗手段是免疫抑制剂疗法，特别是糖皮质激素的使用，虽然疗效尚可，但是服药时间长，停药后复发率高，并且容易出现高血压、骨质疏松症、糖尿病、严重抑郁症等副反应，常为患者所排斥。此外，对于免疫抑制剂无应答者，还可进行肝脏移植。但其昂贵的费用及可能出现的术后复发，使其不作为最好选择。迄今为止，尚未发现治疗该病的特效药物。近年来，临床开始通过中医理论探讨AIH的病因病机，评价中医治疗的疗效，且有所收获。但总体来说，中医治疗仍在起步阶段。现将近年来中医成果总结如下，探索其中规律，以发现AIH的有效疗法，为下一步的临床治疗积累经验。

2 中医对AIH病因病机的认识

2.1 中医病名在中医学中，没有AIH的相应病名，一般根据AIH患者的临床表现确定。AIH常以乏力、黄疸、皮肤瘙痒、肝区疼痛、肝脾肿大等为临床表现。观察AIH常见症状，可将其归属为“胁痛”、“黄疸”等范畴。另外，AIH又有其自身发病特点，如低热、关节酸痛、面部鼻翼两侧可出现蝶形对称红斑、红斑处皮肤有轻微肿胀等多种自身免疫性疾病的表现，周仲瑛［3］认为，应当参照中医里的“痹证”、“燥证”、“阴阳毒”等。

2.2 发病机制王奕等［4］认为AIH是由于机体素虚以致内邪滋生，机体邪盛正衰，疫毒蕴结于肝胆，肝郁气滞，日久则热毒瘀血互结损伤正气，所以AIH实为本虚标实。宋爱军等［5］认为AIH患者素体正虚且感受湿邪，湿阻中焦，从而导致肝失疏泄，胆汁不能正常输送，浸渍皮肤，以致发黄；另一方面，患者肝阴亏虚，不能濡养肝体，肝气郁滞，以致木郁土壅，脾胃运化失常，则血行不畅，瘀血阻滞脉络，日久更化热伤阴。湿阻、血瘀、气滞、阴亏为重要的病理环节。赵景峰［6］认为AIH女性患者居多，所以AIH与情志有密切关系。情志不调，肝失疏泄，肝气郁滞，郁久则化热伤阴。同时，肝肾同源，肝病日久及肾，则可能出现急躁易怒、经行不畅、闭经、腰膝酸软等一系列症状。另外，由于AIH多病程较长，久病入络，以致血瘀化热。从根本上说，AIH的病机是肝肾不足。施伯安［7］同样认为，AIH的病机为肝肾禀赋不足，此外，风热外邪、肝气郁滞是标，内外因相互影响进而造成肝脏损伤，导致临床诸多证候。

郭艳玲［8］认为该病病机为病程日久，肝郁湿滞，湿热内蕴，伤阴耗气继而气病及血，瘀血凝结，瘀热互结。范永升［9］认为AIH属本虚标实，病机关键为肝络郁滞，病位在肝胆脾胃；湿、热、瘀、毒是本病之原，阴阳气血虚弱是本病之本，肝络郁滞是病机的中间环节。周仲瑛［3］认为，AIH临床症状类似于慢性乙肝，因此其治疗的基本思路与一般肝炎相一致，湿热仍是贯穿其病程的基本病理因素。吴齐雁［10］认为病机随着病情轻重发展变化：疾病早期，病情轻，多为肝郁脾虚、肝肾阴虚；疾病的中后期多为瘀血阻络；肝硬化失代偿期则发展为瘀血阻络与肝肾阴虚或脾肾阳虚并见。傅萍［11］推测病因病机为脾虚湿阻，病性为虚实夹杂。AIH所致黄疸，也与一般黄疸不同，属内伤脾胃导致黄疸。刘士敬［12］认为AIH多病程漫长以致中焦虚弱，气血亏乏，阴亏气耗，久则肝血瘀滞，结而成痞。

2.3 体会大部分学者认为AIH是内外因素共同作用的产物：①机体素虚，正气不足，容易引邪入内，正不胜邪，成为AIH发病的前提；②感受湿邪，阻滞中焦，脾胃运化失常，母病及子，肝脏受影响；③情志不调，肝郁气滞，失于疏泄而伤肝；④肝肾同源，久病及肾，精气亏损，肝体失养；⑤肝失疏泄，肝气郁滞，肝藏血机能受影响，血瘀阻络。在上述机制的作用下，肝络瘀滞，气血不畅，发为本病。

3 AIH的中医辨证与治疗

王奕等［4］遵照扶正祛邪，解毒活血的治则，全部给予扶正祛瘀汤：黄芪15g，丹参、白花蛇舌草、虎杖各12g，大黄、郁金、赤芍各9g；在此基础上随症加减，兼有胁肋胀痛加白芍、延胡索、川楝子；恶心腹胀加木香、鸡内金、姜半夏；呕吐咽酸加黄连、煅瓦楞、乌贼骨；胸闷不舒加薤白、瓜蒌皮、檀香；两目模糊加枸杞子、菊花、青葙子；牙龈出血加茜草、仙鹤草、青黛；腰膝酸软加怀牛膝、续断、桑寄生；夜寐不安加酸枣仁、柏子仁、夜交藤；小便黄赤加知母、黄柏、泽泻；肋下有癥瘕痞块加桃仁、莪术、炙鳖甲、穿山甲。研究发现可以改善肝功能，对患者症状的缓解更明显。宋爱军等［5］将AIH主要分为两型，一为肝胆湿热，瘀毒内阻型：症见身目发黄，皮肤瘙痒，口干口苦，胸闷纳呆，疲乏无力，恶心厌油腻，小便短赤，大便干燥，舌质红、苔黄腻，脉弦滑数等；治则为清热利湿，凉血解毒；处方为茵陈蒿汤合小柴胡汤、犀角地黄汤加减：茵陈30 g，栀子10 g，大黄10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏12 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，水牛角15 g，白花蛇舌草30 g，赤芍30 g，白茅根15 g，薏苡仁3 0 g，车前子15 g。二为肝肾亏虚，气滞血瘀型：症见乏力纳差，胁肋胀痛，腰膝酸软，头晕目眩，失眠多梦，性情急躁或抑郁，大便时干时溏，月经不调，舌质淡、苔薄白，脉弦细等；治则：滋补肝肾，理气活血；方药：滋水清肝饮加减：熟地黄30 g，山萸肉15 g，山药20 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，柴胡10 g，白芍15 g，白术12 g，当归10 g，川楝子6 g，丹参20 g，郁金15 g。该疗法可以减少激素毒副作用，更利于患者接受。赵景峰［6］辨证分型：湿热中阻型，肝郁脾虚型，肝肾阴虚型，瘀血阻络型，脾肾阳虚型；治疗上滋补肝肾之阴贯彻始终，同时凉血活血，化瘀通络，予滋肾柔肝方；药物组成：生地黄15 g，山药15 g，山萸肉10 g，白芍15 g，女贞子30 g，丹参15 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，茜草15 g，豨莶草15 g，鸡血藤15 g，全蝎10 g，白蒺藜10 g，秦艽10 g；湿热中阻型加半枝莲、七叶一枝花；脾肾阳虚型加淫羊藿、巴戟天；肝郁脾虚型加茯苓、党参、白术；瘀血阻络型加赤芍药、当归、桃仁；肝肾阴虚型使用原方。发现中西医结合治疗能明显改善肝功能、IgG、CD4免疫指标，调节免疫功能。施伯安［7］同样以上方治疗肝肾亏虚型，发现其能改善肝功能及肝脏纤维化指标，改善肝脏炎症，阻止肝硬化进展。郭艳玲［8］辨证分型为：湿热蕴结、气滞血瘀、肝肾阴虚、肝郁脾虚；治则为舒肝除湿、滋阴柔肝，活血通络，活血凉血；①湿热蕴结：清利湿热方，薏苡仁、茵陈各30 g，山药15 g，黄芩、防风、五味子、白术、炒山栀子、白芍各10 g，甘草、大黄各8 g，柴胡6 g；阳黄身热加茵陈蒿12 g，栀子、大黄各9 g；②气滞血瘀：舒肝理气通补方，香附、陈皮、枳实、防风、赤白芍、茵陈、五味子、丹参各10 g，甘草8 g，川芎、鳖甲粉、柴胡各6 g；血虚、血瘀加熟地黄、当归各15 g，白芍10 g，桃仁9 g，红花6 g；③肝肾阴虚：补肾固精方，郁金、茵陈、当归、麦冬、白芍、防风、沙参、生地黄、川楝子、五味子、郁金各10 g，甘草8 g；④肝郁脾虚，健脾疏肝方，扁豆、山药各15 g，防风、茯苓、郁金、当归、茵陈、白芍、五味子、白术各10 g，甘草8 g，柴胡6 g；头痛目眩，口燥咽干加生姜15 g，薄荷、炙甘草各6 g。发现中医疗法对患者机体的免疫系统进行了整体性调节，疗效满意。刘士敬［12］认为治则为舒肝除湿、滋阴柔肝、活血通络、活血凉血；治疗时可以加用一些经实验研究具有免疫抑制作用的中草药；中药处方：徐长卿15 g，薏苡仁20 g，赤芍药30 g，鸡血藤8 g，夏枯草8 g，川芎8 g，五味子9 g，黄芪8 g，甘草6 g。

中医对AIH的治疗，主要依据辨证与辨病相结合，脏腑辨证主要基于肝脏辨证，同时涉及脾胃、肾等。基本证型有：湿热中阻型，肝郁脾虚型，肝肾阴虚型，气滞血瘀型，脾肾阳虚型等。治疗时主要根据证型辨证用药，同时还应用一些已通过现代药理研究证实具有免疫功能的中药，如当归、桃仁、川芎、赤芍、丹参、益母草、穿山甲、连翘、水蛭等。

4 药理假说研究

此外，学者还在药理等方面提出假说。黄玲等［13］将免疫抑制的中药单体与具有诱导口服耐受作用的自身抗原联结，使其既能抑制已产生的自身免疫反应，又能从根本上纠正免疫耐受缺失的病理机制，达到防治自身免疫性疾病的协同增效作用，并且该偶联制剂可运用于各种自身免疫性疾病（尤其是器官特异性）的治疗，为整个自身免疫性疾病的治疗提出新思路、新方法。

5 结论

总之，AIH是各方因素共同作用的结果，机体素虚是内在基础，瘀血、湿浊、气滞、阴亏等是其病理因素，虚实夹杂是重要的病理性质。辨证以肝脏为主，同时涉及多个脏器，证型多样，有湿热中阻型，肝郁脾虚型，肝肾阴虚型，气滞血瘀型，脾肾阳虚型等，以此为基准进行中药治疗，以“利湿、滋阴、活血、理气”为重要治法。经过临床证实，与传统激素疗法相比，中医辨证治疗AIH可以改善肝功能，减少西药毒副作用，减轻患者症状，同时还可减轻肝脏炎症，减轻纤维化程度，提高患者免疫等，具有重大的现实研究意义。但从文献看来，中医辨证分型没有统一标准，治疗也只是各家的临床经验，没有统一的疗效标准，而且临床病历资料过少，更缺乏药理毒理等现代实验依据。因此，要在中医药治疗AIH方面取得新进展，打破西医免疫治疗的局面，有待于进一步的深入研究。

［1］Krawitt Edward L.Autoimmune hepatitis［J］.The New England journal of medicine，2006，354（1）：54-66.

［2］戚务芳，蒋明.自身免疫性肝炎［J］.中国实用内科杂志，2003，23（1）：55-57.

［3］陈四清.周仲瑛教授清热化湿治疗免疫性肝炎［J］.实用中医内科杂志，2013，27（1）：16-18.

［4］王奕，张玮.扶正祛瘀汤治疗自身免疫性肝炎46例［J］.陕西中医，2009，30（9）: 1126-1126.

［5］宋爱军，于培龙，王东风.中西医结合治疗自身免疫性肝炎30例临床观察［J］.河南中医，2012，32（11）：1456-1457.

［6］赵景峰，崔丽安，施伯安，等.滋肾柔肝方配合常规西药治疗自身免疫性肝炎48例临床观察［J］.河北中医，2011，33（5）：712-713.

［7］施伯安，邵凤珍，张俊富.滋肾柔肝方治疗自身免疫性肝炎30例临床观察［J］.长春中医药大学学报，2008，24（3）：271-272.

［8］郭艳玲.辨证治疗自身免疫性肝炎随机平行对照研究［J］.实用中医内科杂志，2014，28（5）：42-43.

［9］叶春华，黄静，范永升.范永升教授诊治自身免疫性肝炎心得［J］.中华中医药杂志，2013，28:1749-1751.

［10］吴齐雁.自身免疫性肝炎30例中医临床分析［J］.中国中西医结合第十九次全国消化病学术会议暨国家级中西医结合消化疾病新进展学习班论文汇编［C］.2007年.

［11］傅萍，黄国民.中药治疗自身免疫性肝炎1例报道.中华中医药学会第二十二届全国脾胃病学术交流会暨2010年脾胃病诊疗新进展学习班论文汇编［C］.2010年.

［12］刘士敬.中医治疗自身免疫性肝炎的思路［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（8）：1

［13］黄玲，宋红，邝枣园.免疫抑制中药偶联制剂防治自身免疫性疾病的假说［J］.中药新药与临床药理，2001，12（2）：120-121.

Analysis of Syndrome Differentiation Treatment of Traditional Chinese Medicine on Autoimmune Hepatitis

ZHANG Xiaolin1，SUN Jianguang2
（1 Basic medical college，Shandong university of traditional Chinese medicine，Jinan 250014，China；2 Department of hepatopathy，affiliated hospital of Shandong university of traditional Chinese medicine，Jinan 250014，China）

This paper briefly discusses the autoimmune hepatitis（AIH）in traditional Chinese medicine，syndrome type，treatment of meaning.Combined with western medicine in treatment of the disadvantages and AIH has the characteristics of long duration，disease complicated machine，analyzes the advantages of Chinese medicine in the treatment of the role play.Insist on the basis of treatment based on syndrome differentiation，reveals the"wet and muddy，yin deficiency，blood stasis，depressed in Qi"as the key pathogenesis，"dampness，nourishing Yin，promoting blood circulation to regulate Qi"，as the important treatment method.At the same time listed Chinese medicine clinical AIH application examples for different type of syndrome.

autoimmune hepatitis；etiology and pathogenesis；syndrome differentiation treatment

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.02.002

1672-2779（2015）-02-0002-03

张文娟 本文校对：高占华

2014-11-24）