国家级名医张良英教授诊治妇科疾病学术经验（八）※——经期延长

姜丽娟 张良英

（云南中医学院第一附属医院妇科，昆明650021）

薪火传承

国家级名医张良英教授诊治妇科疾病学术经验（八）※
——经期延长

姜丽娟 张良英△

（云南中医学院第一附属医院妇科，昆明650021）

国家级名医张良英教授将经期延长分为月经前半期淋漓，月经后半期淋漓，月经经前、经后均淋漓三类辨证论治。治疗中，掌握两要点：一是顺应月经，辨证求因，审因论治；二是辨病与辨证相结合。临床自拟方加减治疗，效果显著。

经期延长；张良英；学术经验；中医妇科

（上接第13卷第1期）

张良英教授，云南省荣誉名中医，全国第二批、第四批、第五批名老中医药专家学术经验指导教师，博士后传承合作老师。张师从事中医药临床工作50余年，致力于妇科的防治研究。吾师承张师多年，临证继承其学术思想和诊治经验，临证时灵活运用，常获良效，兹将经期延长诊治经验分享于下：

1 概述

经期延长是临床的常见症、多发病，其临床主要特点为：每次月经持续时间达7天以上，但一般在2周内能自然停止，可伴见月经过多或过少［1］。经期延长的常见病因有气虚、阴虚、血瘀、湿热等。气虚冲任失约；阴虚生内热或湿热，热扰冲任，血海不宁；血瘀阻滞冲任，血不循经。根据经期延长不同的表现形式将病因病机归纳为以下三类：

1.1 气滞血瘀阻滞冲任月经来潮后，经来不通畅，需淋漓数天才能通畅，通畅后即净。此为气滞血瘀，阻滞冲任所致，属实证。月经以通畅为要，不论是寒凝血瘀，瘀血内停，还是湿热蕴结，气机不畅，最终均导致气滞血瘀，胞宫胞脉受阻，碍血运行，使经血不能顺势而下，故出现经来数天不通畅。

1.2 气阴两虚冲任不固月经来潮即通畅，但通畅1～2天后一直淋漓，过期不净。此为气阴两虚，冲任不固，经血失约所致，属虚证。月经的成分主要是血，《景岳全书·妇人规》也说：“经本阴血，何脏无之？”。经血通畅之后，阴血下泻暂时不足，若平素即为气虚之人，此时气亦随经血而泄，气阴两虚，冲任不固，不能制约经血，故月经后期淋漓，过期不净。在此病机的基础上，虽有湿热，但出血日久，气随血羸，摄约无力，以致出血不止，因而亦为气虚夹热；又因日久既有离经之血，定有瘀血内停，以致血不循经，出血不止，故虽有瘀阻，实属气虚夹瘀。

1.3 虚实夹杂月经来潮需淋漓数天方通畅，通畅之后又淋漓数天，过期不净，此为虚实夹杂证。月经前半期淋漓仍属气滞血瘀，阻滞冲任，月经后半期淋漓属气阴两虚，冲任不固，经血失约。

2 治疗方法

在经期延长的治疗中，应掌握两要点：一是顺应月经，辨证求因，审因论治。即根据“月经前半期淋漓为气滞血瘀，属实证；月经后半期淋漓为气阴两虚，属虚证；月经前半期、后半期均淋漓属虚实夹杂证”的病因病机，顺应月经的生理变化用药，务在缩短经期，使之达到正常范围，以经期服药为主，平时辨证施治。二是辨病与辨证相结合，如现代医学的子宫内膜息肉、子宫内膜炎、盆腔炎、放环、黄体萎缩不全、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病出现的经期延长。具体治法如下：

2.1 顺应月经辨证求因审因论治

2.1.1 月经期审因论治

2.1.1.1 月经前半期淋漓者采用因势利导之法，以促使经来即畅通，用调经方理气活血通经，在月经前1～2天或月经刚来潮时服药，使月经一来潮即能通畅，从而缩短经期。若见经行乳房胀痛明显者，加柴胡、香附、郁金等，以疏肝理气，行滞止痛；伴痛经，可加延胡索、五灵脂活血化瘀止痛；若见畏寒肢冷，可酌加盐小茴香、吴茱萸、桂枝、乌药温经散寒止痛；若见经色黯如败酱，混杂粘液，气味秽臭等湿热征象，加炒黄柏清热除湿。实验研究证实，活血化瘀药具有抑菌或杀菌作用。月经期要慎用或少用清热药，因此类药性苦寒，易凝滞经血，加重血瘀。

2.1.1.2 月经后半期淋漓者治疗以补虚为主，法当扶正，正复则经自调。病久经血流失，致血不足，健中益脾以化生气血治本，冲任不固补肾气以实冲任，方用补中益气汤合二至丸健脾益气摄血，补肾养阴固冲。酌加海螵蛸、芡实、赤石脂收敛止血；挟瘀加益母草、炒蒲黄化瘀止血；挟湿热加炒黄柏、苍术、茜草清热燥湿，凉血止血；血虚明显，加阿胶养血止血。在月经通畅后开始服药。临床上此型患者多伴见经期感冒，主要是由于气虚卫气不固，经前经行之际，血愈下而气愈虚，卫阳不固，腠理疏松，感受外邪所致，导师常在上述治疗的基础上加疏风解表之品，如羌活、防风、桂枝等，使卫阳固，邪外出，从而达到益气、止血、解表的目的。

2.1.1.3 月经经前后均淋漓者治疗顺应月经的生理变化，在经前服用调经方至月经通畅，待通畅后改服补中益气汤合二至丸。

2.2 平时辨证论治

2.2.1 气虚型月经后期淋漓不净或伴量多，神倦嗜卧，肢体乏力；或伴月经量少，经色淡，质清稀，心悸少寐，头昏眼花，面色萎黄或白，唇舌色淡，纳少便溏，脉虚弱或细弱。经验补血方补气养血，健脾补肾调经。

2.2.2 阴虚血热型经血过期淋漓不净，经量少，经色红，质稠；潮热颧红，手心灼热，咽干口燥；舌质红少津、苔少，脉细数。导师治以滋肾养阴，清热，方选六味地黄汤合二至丸加枸杞子、菟丝子、当归。方中六味地黄汤滋阴补肾，二至丸滋补肝肾，女贞子又善清虚热，当归补血活血，枸杞滋补肝肾，菟丝子既补肾阳，又补肾阴，导师在此应用菟丝子是如《景岳全书·妇人归》中所言∶“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不绝”。若阴虚血热明显者，可加沙参、麦冬养阴清热，取“补金生水”之意。

2.2.3 血瘀型经前淋漓不畅，可伴见量多，但多为经来量少、色暗有块，小腹疼痛拒按，下腹部胞中结块，舌质紫暗或有瘀点，脉弦涩。或经来通畅后淋漓不净。治以活血化瘀，消癥散结，方用经验消瘤方，因方中主要为行气活血，化瘀消癥之品，若经血刚净即服本方，恐再次出血，故需月经干净3～4天后才开始服药。

2.2.4 湿热蕴结型经血淋漓日久不净，经量少，色黯如败酱，混杂粘液，气味秽臭；平素带下量多，色黄臭秽，小腹胀痛，腰骶部疼痛；舌质红或淡红，苔黄腻，脉濡数。本型患者有以下3个特点：①有明确的发病原因可寻；②有典型的炎症表现如经色黯如败酱，混杂粘液，气味臭秽，平素带下量多，色黄臭秽，小腹疼痛拒按；③白带常规检查清洁度为Ⅲ～Ⅳ度，妇检宫体压痛等。治疗主要根据湿热的轻重，或以清热解毒为主，佐以除湿，或清热与除湿并重，方用经验消炎方。热重者可加炒黄连、连翘、蒲公英、紫花地丁以清热解毒；湿重者可加猪苓、泽泻以加强利水除湿之作用；疼痛明显者可加延胡索、没药、赤芍以活血祛瘀止痛。除内服药物外，常配合使用经验中药外洗方以加强清热除湿之功。但消炎方偏于苦寒，长期应用易伤脾胃，因此要注意：①中病即止，不可长期服用。②经期服用易凝滞经血，造成经行不畅，因此可酌加益母草、炒蒲黄以化瘀止血。③服药时间宜选择在饭后1小时，不宜空腹服用。

3 顺应月经的规律及经期的生理变化用药

由于月经是有规律的、周期性的阴道出血现象，月经贵在通畅。因此，治疗经期延长当注重周期用药。平时以调理为主，辨证求因，审因论治。经期以止血为主，但经期止血应注意：①正确掌握止血的时间。经期延长虽然以止血为主，但什么时间开始止血?必须在月经通畅后方能止血，否则不仅达不到止血的目的，相反还可因瘀血停滞体内，影响气血运行，从而引起漏下，甚或崩中等证。②正确应用止血的方法。强调“止血”是一个广义的名词，若单纯应用收涩止血则收效甚微，而应辨证求因，审因论治。对于经前淋漓不畅者，则应采用“通”法，治以活血化瘀通经，使经来即通畅从而缩短经期；对于血瘀型经期延长，则应采用“通因通用”之法，治以活血化瘀止血；对于气阴两虚型经期延长，则用“补”法，治以补气滋阴，摄血止血；对于湿热型经期延长，则用“清”法，治以利湿清热止血。③正确选用止血药。止血药不能一味地用收涩止血药，而是在辨证施治的基础上，少佐1～3味止血药，止血的同时不留瘀，最终达到缩短经期，使之恢复正常的目的。

4 辨病与辨证相结合

如现代医学的子宫内膜炎、盆腔炎、放环、黄体萎缩不全、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病出现的经期延长，治疗时当将现代医学中以上疾病的病因病机与中医的症候学相结合，进行辨证论治。

子宫内膜息肉、子宫内膜炎、盆腔炎引起的经期延长，患者平时多有下腹疼痛及白带异常等不同程度的妇科炎性表现，符合中医的湿热型，由于湿热邪毒内侵，蕴结下焦胞脉，扰动血海，血海不宁所致，因此按湿热型治疗，以清热除湿止血为主。

黄体萎缩不全引起的经期延长，多表现为经后淋漓不净，基础体温下降缓慢。主要是由于肾阴虚，精血不足，虚热内生，热扰冲任，血海不宁所致，治疗参照阴虚内热型以滋肾养阴，清热止血为主，同时可于月经第16天口服安宫黄体酮4 mg/次，2次/天，连服12天，使黄体能充分萎缩。

放环引起的经期延长，多表现为经后淋漓。由于经期之初，环周内膜剥脱加快，经量增多，在经期将完时，局部新生脉络受环刺激又有损伤，以致血流脉外离经成瘀，瘀血复又阻络，血不循经，出现恶性循环，出血不止，治疗参照气虚挟瘀型以益气化瘀止血为主。

子宫内膜异位症、子宫腺肌病引起的经期延长，多见经前淋漓或经前、经后均淋漓。由于瘀血内阻，滞于胞中，新血不得归经所致的经期延长，瘀血阻滞日久，渐积成癥，治疗参照血瘀型以行气活血，化瘀消癥为主。

5 方药解析

以下经验方，均出自恩师张良英教授：

补血方由黄芪、党参、茯苓、白术、当归、川芎、白芍、熟地黄、淮山药、续断、甘草等药组成。方中重用黄芪补中益气升阳为君药，党参、茯苓、白术健脾益气，当归、川芎、杭芍药、熟地黄养血活血共为臣药，淮山药、续断健脾补肾为佐药，甘草调和诸药，其中黄芪配当归为当归补血汤补气生血。经期延长因其发病机理主要是冲任不固所致，故治应如《景岳全书·妇人规·经脉类》曰：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者则尽善矣”。因为月经的成份主要是血，血的生成、运行、统摄靠气的生化、调节，气又必顺赖于血的滋养，气血相互依存，相互滋生，气为血之帅，血为气之母。凡伤于血者影响及气，伤于气者影响及血。因此，治疗经期延长，补气益血，健脾化湿，补肾固摄贯穿始终。

调经方：当归、熟地黄、白芍、香附、乌药、枳壳、苏木、川牛膝、泽兰、丹参、党参、甘草、桃仁、桂枝、川芎。方中当归补血、活血、止痛，为君药；川芎、赤芍、丹参、桃仁、苏木活血祛瘀调经为臣药；川牛膝引血下行，枳壳理气行滞，以达到气行则血行的目的，为佐使药；甘草调和诸药，缓急止痛，全方理气活血通经。

消瘤方：当归、白术、川芎、桃仁、赤芍、三棱、夏枯草、荔枝核、枳壳、鸡内金、甘草。方中川芎、桃仁、赤芍活血化瘀，三味药中，川芎性温、赤芍微寒、桃仁性平，故活血而不动血。三棱与川芎相伍既行气又活血，川芎有行气之功，为血中之气药。夏枯草、荔枝核、三棱软坚散结，行气止痛。当归、白术、甘草益气健脾，补中，当归又有补血之用。共凑理气活血，软坚散结，益气健脾的功效，使结块软散，气行瘀化，癥消而不伤正。

消炎方：炒黄柏、车前子、茯苓、薏苡仁、苍术、丹参、莪术、牡丹皮、炒黄连、枳壳、甘草。炒黄柏具有清热解毒与清热燥湿的双重作用为君药；车前子甘寒滑利，利水并能清热，茯苓、薏苡仁健脾利水渗湿，苍术燥湿健脾，丹参、莪术活血化瘀共为臣药，其中苍术与黄柏组成二妙散，是清热利湿之基础方；牡丹皮、炒黄连清热解毒，枳壳行气以利于行血共为佐药；甘草调和诸药为使药。

外洗方：地肤子、蛇床子、苦参、黄柏、白鲜皮、土茯苓、蒲公英、紫花地丁、冰片。地肤子苦寒降泄，能清利湿热而止痒；蛇床子辛苦温燥，杀虫止痒，燥湿祛风；苦参既能清热燥湿，又能杀虫止痒，为治妇科湿热带下的常用药物；白鲜皮清热燥湿，泻火解毒，祛风止痒；黄柏既能清热燥湿，又能泻火解毒，用治湿热带下，既能内服，也能外用，内服宜炒用，外洗宜生用；土茯苓甘淡渗利，解毒利湿；蒲公英清解火热毒邪，清利湿热通淋；紫花地丁苦泄辛散，寒能清热，具有较好的清热解毒作用；冰片味辛气香行散，苦寒清热解毒。诸药合用，具有较好的解毒泻火，清热燥湿，杀虫止痒作用。冰片先用80ml白酒浸泡，每次取20ml加入煮好的药液中。

6 医案举隅

李某，女，36岁，已产。2011年2月13日初诊：月经前、后淋漓不净5月。患者诉5个月前月经正常，经期5～6天，周期28～30天，由于工作劳累，压力较大，之后出现经行时间逐渐延长，开始8～9天可净，之后需10～12天方净，主要表现为经前淋漓4～5天，通畅1天后淋漓5～6天干净，经量中等偏多，色淡，自服多种中成药效果不佳。末次前月经1月14日。来诊时为月经第二天，经量极少、色黯，乳房胀痛明显，烦躁易怒，下腹胀痛，平时神倦嗜卧，肢体乏力，头昏眼花，纳少便溏，舌淡暗、苔薄白，脉弦细。诊断为经期延长（气滞血瘀证），现为月经第二天，经血尚未通畅，先治以疏肝理气，活血通经，方用调经方加味：当归15 g，川芎10 g，赤芍12 g，桃仁10 g，丹参15 g，党参15 g，炒柴胡10 g，炙香附10 g，延胡索10 g，川牛膝15 g，苏木15 g，枳壳10 g，甘草6 g。2剂，上药头煎加冷水500 ml泡20分钟，煮沸30分钟，取汁200 ml；2～4煎各加开水300 ml，煮沸30分钟，取汁150 ml；四煎合匀。每日服2次，2剂药4天服完，嘱月经通畅后即复诊。

二诊：服药2天后今日月经已通畅，量中，色淡，挟小血块，乳房胀痛、下腹胀痛已消，仍神倦嗜卧，肢体乏力，头昏眼花，纳少便溏，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。辨证为气虚挟瘀证，此时月经已通畅，方用补中益气汤合二至丸加味健脾益气摄血，补肾养阴固冲：党参15 g，炙黄芪30 g，白术15 g，当归15 g，陈皮10 g，炙升麻12 g，炒柴胡12 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，益母草15 g，阿胶20 g（烊化）、甘草6 g。3剂，上药头煎除阿胶外加冷水500ml泡20分钟，煮沸30分钟，取汁200ml；2～4煎各加开水300 ml，煮沸30分钟，取汁150ml。四煎合匀，阿胶烊化后加入药液中，分4次温服，每日服2次，3剂药6天服完，嘱月经干净后复诊。

三诊：服药后4天月经即净，整个经期共9天，仍时感神倦乏力，头昏眼花，腰酸，纳少，舌淡、苔薄白，脉细。辨证为气血不足。治以补气益血，健脾补肾，方用补血方加味：炙黄芪30 g，党参15 g，茯苓15 g，白术12 g，当归15 g，川芎10 g，白芍15 g，熟地黄20 g，淮山药15 g，续断15 g，制黄精15 g，甘草6 g。4剂，服法同上，嘱下次月经前3～4天复诊。

四诊：经前2天，乳房胀痛、下腹坠胀，神倦烦躁，头昏，纳可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。守上方给调经方3剂嘱服到月经通畅停用，次日改服补中益气汤合二至丸加味4剂。

五诊：此次月经7天干净，量中等，现时感少气乏力，头晕，余无不适，舌淡，脉细。守补血方4剂。之后随诊2个月，经期正常6～7天即净。

按：患者由于工作压力大，情志不畅，肝气郁结，气滞血瘀，经血不能下行，故经前淋漓不畅，瘀血阻滞脉络，不通则痛，故下腹坠胀痛，双乳胀痛，舌淡暗、苔薄白，脉弦细为气滞血瘀征象。方用调经方理气活血通经，使经来即通畅，缩短经前淋漓时间。平时工作劳累，劳倦伤脾，脾虚气弱，统摄无权，冲任不能约制经血，故月经后期淋漓，气虚阳气不布，故神倦嗜卧，肢体乏力，脾虚化渍不足，营血衰少，脑失所养，故头昏眼花，脾虚失运则纳少便溏，舌淡暗、苔薄白，脉弦细为气虚挟瘀证。方用补中益气汤合二至丸加味健脾益气摄血，补肾养阴固冲，缩短经后淋漓时间，最终达到缩短经期的目的。月经之后，气血随经血而泄，故气血不足之征象愈发加重，此时选补血方补气益血，健脾补肾调经。通过经前、经后、平时辨证施治，患者病愈。

［1］罗颂平，谈勇.中医妇科学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：67-68.

（未完待续）

Academic Experience of Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases of National Famous Doctors Professor ZHANG Liangying（Ⅷ）※-Menostaxis

JIANG Lijuan，ZHANG Liangying
（Gynaecology department，the first affiliated hospital of Yunnan university of traditional Chinese medicine，Kunming 650021，China）

National famous doctor professor liangying zhang menstrual extension can be divided into the first half of the menstrual period，menstrual period，menstrual cramps before and after the dripping wet is three kinds of syndrome differentiation and treatment.Treatment，master the two points∶one is to menstruation，for syndrome differentiation，treatment based on trial for；The second is the combination of disease and syndrome differentiation.Clinical since plans to add and subtract treatment，effect is remarkable.

menostaxis；ZHANG Liangying；academic experience；gynaecology of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.02.010

1672-2779（2015）-02-0017-04

张文娟 本文校对：张文娟

2014-08-25）

国家中医药管理局全国名老中医药专家学术传承项目；国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目

△指导老师