《素问·痹论》教学中运用案例素材的思考与拓展※>

陈子杰 张小勇 吴宇峰 焦 楠 翟双庆

（北京中医药大学基础医学院中医基础系，北京 100029）

《素问·痹论》是目前《内经》课程中病证教学里非常重要的一篇，由于痹证的病因、症状、预后较热病、咳证、痛证均复杂，所以系统学习《素问·痹论》有助于学生很好的理解《内经》的病因病机理论、病证理论、论治理论，但是《素问·痹论》经文稍显繁复、局部有所凌乱，所以在实际教学中，如何运用合适的教学方法讲好《素问·痹论》由浅入深的让学生掌握其中的精髓，则是《内经》 课程老师应该考虑的，笔者在《素问·痹论》教学中运用案例一则使教学取得一定的教学效果，也促使笔者对在运用《内经》有关课程教学方法中收集案例及恰当运用有一些想法，现分享如下。

1 《素问·痹论》 教学中案例素材的运用

《内经》中有关痹证的论述除《素问·痹论》 《灵枢·周痹》二篇关于痹证专论外，共有四十余篇涉及痹证，可见痹证在《内经》时期比较多发或者受人关注的一个病证。《素问·痹论》是《内经》病证章节中较为难以学习的一篇，而《医古文》阅读文选中两位医家的传记都有提到痹证的内容[1]。《晋书·皇甫谧传》载有皇甫谧“后得风痹疾，犹手不辍卷。”其症状是“躯半不仁，右脚偏小，十有九载。又服寒食药，……隆冬裸袒食冰，当暑烦闷，加之咳逆，或若温虐，或类伤寒，浮气流肿，四肢酸重。”可见痹证对人体的影响极大，估计这也与皇甫谧潜心研究针灸著《针灸甲乙经》有关，这个例子可以做为学生初步了解痹证的一个案例，理解“痹”字的涵义。据《中藏经》云：“痹者，闭也”。痹即闭阻不通之意。指经脉阻滞，营卫凝涩，气血闭阻不通所产生的病症，可发生于人体脏腑、肢体等不同的部位，如肢体痹、胸痹、喉痹等，这与后世的所言痹证范围略有不同，后世痹证专指肢体经脉气血闭阻不通所导致的以疼痛为主要症状的疾病，如各种关节炎、骨关节病以及免疫性疾病、结缔组织性疾病伴有关节疼痛者。 《素问·痹论》 《灵枢·周痹》所涉及的症状也是遍及五脏六腑、四肢百骸。

其次，据《宋史·方技·钱乙传》载：“乙，本有羸疾，性简易，嗜酒，疾屡攻，自以意治之，辄愈。最后得疾，惫甚，乃叹曰：此所谓周痹也，周痹入藏者死，吾其已夫！已而曰：吾能移之，使病在末。因自制药，日夜饮之，人莫见其方。居亡何，左手足挛不能用，乃喜曰：‘可矣！’又使所亲登东山，视菟丝所生，秉火烛其下，火灭处斸之，果得茯苓， 其大如斗，因以法噉之，阅月而尽。繇此虽偏废，而气骨坚悍，如无疾者。……末年挛痹浸剧，其嗜酒喜寒食，皆不肯禁。自诊知不可为，召亲戚诀别，易衣待尽，享年八十二，终于家。”此篇记载在《医古文》教材中也有选录，但是要从《内经》的角度来看，这恰恰是《素问·痹论》一个良好的案例，可以贯穿运用于《素问·痹论》的讲解当中，分析如下：

《素问·痹论》在痹之病因方面，首先强调“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，至于这个“合”字很值得推敲，其实这个“合”一方面可以指“风寒湿三气杂至”，多种病因合而成之；另一方面则是我们《内经》基本正邪发病观念的体现，应是正气之虚与外邪侵入合而发病，恰如《灵枢·百病始生》所云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚，其中于虚邪也因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成……”，这点在钱乙的案例当中就能看出，钱乙“本有羸疾”因自小母亡父弃寄养于姑母家，身体平素羸弱，正气不足，可能为后来的患痹证埋下伏笔，而钱乙“末年挛痹浸剧”也是年老正气亏虚，致使痹证加重，这都是《素问·痹论》外内合邪发病的一个佐证。接下来讲之“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”也可以与钱乙“疾屡攻，自以意治之，辄愈。最后得疾，惫甚，乃叹曰：此所谓周痹也，周痹入藏者死，吾其已夫！已而曰：吾能移之，使病在末。”这个痹证迁延难愈，内传五脏的一个传变过程，而钱乙在自我医治的后期所用的茯苓“因以法噉之”、“繇此虽偏废，而气骨坚悍，如无疾者”，茯苓益脾和胃，可以顾护人体脾胃，也恰恰可以人体正气的强弱对痹证的病情发展预后有着重要的影响。《素问·痹论》论及预后“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”则在钱乙的自我调侃式论断中“此所谓周痹也，周痹入藏者死，吾其已夫”有所体现。对于六腑痹“此亦其食饮居处，为其病本也”强调了饮食居处对于痹证传变的影响，而钱乙“其嗜酒喜寒食，皆不肯禁”反映出内因在痹证发病传变预后中的重要地位。钱乙是历史上著名的儿科医生，其传记所述与《素问·痹论》的一些观点可以前后印证。这个案例可用在导入式教学法、案例式教学法、讨论式教学法等多种教学法中，在实际教学中可以给学生很好的启迪，同时让学生体会到从医者角度解读《医古文》中的有些段落也是非常有趣味，也可以明白《内经》与《医古文》同样都会有经文讲解，但目的截然不同。如果我们能在《内经》教学中运用一些这样的案例，相信可以使《内经》课的讲解不在枯燥乏味。

2 《内经》 课程教学方法的总结与案例素材运用

鉴于《内经》课程的重要性，目前各大中医院校经典课程老师都在积极探索《内经》课程教学方法的改革，如长春中医药大学倡导三段教学法[2]，上海中医药大学、山西中医学院推广案例教学法[3，4]、南京中医药大学总结导入教学法[5]，都为《内经》课程教学方法注入了新的活力。同时伴随现代科学技术水平的提高，积极运用现代教育技术手段，开展多媒体教学法。教师们既采用精心制作的课件，纲举目张，条分缕析，简明扼要地将知识点展示给同学，又未放弃黑板的使用，使之成为知识延伸的空间[6]。其他如北京中医药大学推广的BB平台，鼓励老师制作《内经》电子教案和多媒体课件也是此法的拓展应用。配合多媒体教学，把相关案例通过电子课件形象展现出有关背景知识，尤其是在板书日益减少的今天，多媒体教学可以提供有力的支持。根据有关《内经》教学的文章，现在比较常用的《内经》教学方法均跟案例素材有着密切的联系。

2.1 导入式教学法与案例素材运用 学习《内经》，首先在于能读通、读懂原文。因此，教师在《内经》教学过程中起着不可替代的主导作用，以教师的导语引入教学过程显得十分重要，具体针对教师可有问题导入法、温故导入法、病案导入法、背景知识导入法。除此之外，针对学生可有自由讨论导入法、课堂自学导入法、简短发言导入法；针对教学内容，可有直观导入法、多媒体导入法等[5]。在导入法运用当中选择合适的案例素材导入，可以提升教学质量，这类案例素材可以不局限于医学文献，在一些大家熟知的历史文献当中也有不错的素材，可以使《内经》更加贴近生活，如讲解《内经》有关病因病机的内容时，可以通过《左传·昭公元年》 （公元前541年） 所载：“晋侯求医于秦。秦伯使医和视之……淫生六疾。六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时，序为五节，过则为灾。阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。”的故事，讲解先秦时期对于病因病机认识的概况，通过“过则为灾”联系《内经》“生病起于过用”的普遍性发病观点，这样可充分调动学生学习的兴趣，并将所学的知识贯通，达到一个温故而知新的目的。

2.2 案例式教学法与案例素材运用 《内经》的学习要能与临床实践相结合，这也是《内经》保持旺盛生命力的原因所在，同时案例更容易使学生提高学习兴趣、加深理论体会，所以选择运用案例教学法。一般而言，这里的案例都是强调与《内经》某些经文或理论有联系的医案。医案是医家医疗实践的真实记录，好的案例不仅详载了病人发病与治疗的全过程，而且体现了医家辨证思维与遣方用药的全过程[7]。因此，选择与《内经》理论密切相关的病案，开展教学十分重要，常用参考书古代的有《名医类案》 《续名医类案》，现代的有《黄帝医术临证切要》 《内经临证发微》 《内经临床医学》等。如老师授课老师自身的医案则会更加生动具体。除医案外，还有一些医论也值得我们收集运用，如以《内经》中关于病因病机认识最为重要的“病机十九条”为例，从古代刘完素补充的“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”、发挥的火热为病的广泛性，到今人方药中教授在《辨证论治研究七讲》中“从《内经》病机十九条的基本精神谈辨证论治的具体步骤和方法问题”，这些都是良好的教学素材可以结合教学使用。总之案例式教学法中的案例不能仅局限于医案，应拓展视野，将一些合适的医论也纳入。

2.3 讨论式教学法与案例素材运用 为了提高教学效果，培养学生学习经典理论的积极性，我们从1998级开始在七年制内经课程中开展互动教学，取得了较好的效果[8]。采用互动的教学其实与讨论式教学有一致之处，让学生在开放的学习环境中，以类似科学研究的方法，围绕问题展开一系列的研究活动，通过发现问题、提出问题、解决问题的研究过程，调动学生学习兴趣，增强学生学习的主动性，如实际教学围绕难以理解或者历代注家争议比较多的经文案例素材诸如“凡十一脏取决于胆”之类，古人多认可其说，唐代王冰注：“上从心脏，下至于胆，为十一也。然胆者，中正刚断无私偏，故十一脏取决于胆也。”元代李东垣曰：“胆者，少阳春生之气，春气生则万化安，故胆气春升，则余脏安之，所以十一脏取决于胆也。” 而今人也多有否定的观点，一类是认为“十一”为“土”之误，如有人认为原句应为“凡土脏取决于胆”；一类是“胆”字有误，有认为“胆”应为“膻”者，也有认为“胆”为“卵”之误等；最后一类是则否认此句是《内经》原文所有，属于注文误入正文。围绕尊古与创新之间的矛盾可以让学生收集有关资料展开讨论，这些古今不同的论述也可作为案例素材，拓展学生思路。

3 《内经》 教学中案例的丰富性

以上这些《内经》课程教学方法对《内经》教学都有很好的促进作用，笔者认为这些教学方法中都离不开案例素材的收集与运用，围绕好的案例素材可以充分运用导入、讨论，充分贯穿于《内经》课程教学的始终，提高学生学习的兴趣。同时案例素材的收集也是《内经》教学中重要的一环。

《内经》是我国现存最早的一部医学典籍，被尊之为“医家之宗”。由于《内经》在中医药学中的奠基地位，所以其很早就成为学习中医药的必读经典，如唐代孙思邈在《备急千金要方·大医习业第一》中，开篇即言学习《内经》的重要性，其云：“凡欲为大医，必须谙《素问》 《甲乙》 《黄帝针经》……。”[9]同时，在有文献记载的医学教育中，《内经》也成为作为一名中医学生必修的科目，如《唐六典》记载，太医署在对学生学习成绩考核上，也有关于学习《内经》的记载。 从古至今，《内经》作为医学教材已经深入人心，培养了很多著名医家，他们学《内经》，用《内经》在浩如烟海的古今医学著作中，留下了很多精彩的运用《内经》案例，不仅仅是医案，还有很多精彩医论，如伤寒大家刘渡舟教授在《刘渡舟伤寒论专题讲座》中，提及其读到《灵枢·营卫生会》所云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”之后评论说，此即圣愈汤组方之思路，《医宗金鉴·删补名医方论》 所载圣愈汤，即四物汤加人参、黄芪，治一切失血过多，阴亏气弱，烦热作渴，睡卧不宁者。刘老指出血之化生与肺、脾密切相关，所以在补血和血的四物汤中加补益脾肺密切的人参、黄芪，以达到良好的治疗效果。这些零金碎玉式的论述都可以作为我们经文讲解中的案例。总之，只要我们细心收集，一定会收集到丰富的《内经》 教学案例素材库，使我们《内经》教学有所促进。

4 总结

由于《内经》成书年代久远，文字古朴，义理深奥，过去医家多强调背诵为基本功，主张“书读百遍，其义自现”，在临证学习中慢慢体悟经旨，但随着现代教育的普及，这种方法不太适合现代高等中医药教育培养下的大学生，使得《内经》课程很容易让学生感到枯燥单调，无法领悟《内经》在培养中医思维方面的重要作用，从而产生厌学情绪，进而影响到授课质量和教学水平的提高。如果我们在日常教学中注意合适案例素材的运用，相信将会使《内经》教学丰富多彩，同时也可以促进我们理论联系实践，基础联系临床。

[1]陈子杰，张银柱，翟双庆.《内经》教学与医古文课程联系的思考[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（14）：92-94.

[2]苏颖，刘宏岩，邰亚峰，等.内经教学“三段”教学法的研究与实践[J].中医教育，2001，20（4）:27-28.

[3]周国琪，邹纯朴，王庆其.建立立体化教学体系拓展《内经》学习空间[J].上海中医药大学学报，2007，21（6）：10-12.

[4]穆俊霞，宋志萍.案例教学法在《内经》教学中的运用[J].山西中医学院学报，2001，2(3):56-58.

[5]吴颢昕，李益生.《内经》课教学的导入方法探讨[J].中国中医药信息杂志，2005，12(9):109-110.

[6]齐南，章文春，丁成华，等.黄帝内经教学模式的思索与改革[J].中医教育，2004，23（6）：37-39.

[7]王朝阳.多种教学法在《黄帝内经》教学中的应用[J].光明中医，2009，24(5):975-976.

[8]吴弥漫，古继红，林涵.互动教学在七年制内经课程中的应用[J].中医教育，2004，23(4)：68-69.

[9]陈子杰，贺娟，翟双庆.有关《内经》教学的几点思考[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（2）：137-139.