从脾胃论治小儿感染后咳嗽

张海丹 宋均亚

（广州中医药大学第一附属医院儿科，广州 510405）

咳嗽是儿科疾病中最常见的临床症状之一，咳嗽症状持续超过4周称为慢性咳嗽，慢性咳嗽的病因很多，其中感染后咳嗽是其中一个重要的病因。感染后咳嗽属于外感咳嗽范畴，是指急性呼吸道感染，包括细菌、病毒、支原体、衣原体等病原微生物引起的感染，咳嗽症状可持续超过4周。其临床特征和诊断线索有：（1） 近期有明确的呼吸道感染史；（2） 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏液；（3） 胸X线片检查无异常；（4） 肺通气功能正常；（5） 咳嗽通常具有自限性；（6） 除外引起慢性咳嗽的其他原因[1]。临床上，由于使用抗生素、镇咳药以及抗组胺药物[2]，再加上小儿嗜食生冷，饮食不节，往往容易损伤脾胃，导致疾病难愈。咳嗽“不离于肺，但不止于肺”，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，本文从脾胃方面论治小儿感染后咳嗽，为临床运用“培土生金”法提供理论基础。

1 在生理基础上 肺与脾胃相互联系

1.1 从五行学说 脾为母 肺为子 五行学说相生规律，肺属金，脾属土，土能生金，脾为肺之母，肺为脾之子，其生理基础正如《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”；《素问·玉机真藏论》 载“五藏者，皆禀气于胃，胃者，五藏之本也”；唐容川在《血证论》中指出“肺之气生于胃”；陈修园在《时方歌括》中强调“肺气之布，必由胃气之输”。

1.2 从经络学说 肺与脾胃相连 《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。从肺系，横出腋下，下循臑内，行少阴、心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端”；胃之大络“贯膈属肺”；“胃足阳明之脉……下膈，属胃，络脾”；“脾足太阴之脉……属脾，络胃，上膈”。由此可见，中焦脾胃在经络循行方面和肺密切相关。

1.3 脾胃化生气血 肺主气 脾为生气之源，肺为主气之枢。机体气的生成，主要依赖于肺的呼吸功能和脾胃的运化功能，肺所吸入的清气和脾胃所运化的水谷精气，结合而成宗气，宗气走息道而司呼吸。《素问·灵兰秘典论》说：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺的宣发肃降、一呼一吸，治理调节着全身之气的升降出入运动。而脾主升清，胃主降浊，脾胃的升降功能，依靠肺的宣发肃降，离不开肺的治节作用。

1.4 脾主运化 肺主通调水道 机体水液的代谢，主要依靠脾的运化水液、输布津液功能和肺的宣发肃降、通调水道来完成，故有“肺主行水”“肺为水之上源”之说。《素问·厥论》所说的：“脾主为胃行其津液者也”。脾主升清，胃主降浊，为水液升降出入之枢纽。

2 在病因病机上 肺与脾胃相互影响

2.1 脾胃受损 肺气不足 由于脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化水谷功能正常，才能化生精、气、血，以濡养全身脏腑。正如《医宗必读》所说：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也”。若脾胃受损，运化失职，水谷精微化源不足，无以上益于肺，导致肺气不足，腠理不固，易感受外邪，发而为咳。李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》中载: “肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也，故咳嗽气短、气上”。薛己指出: “患者多谓腠理不密所致，殊不知肺属辛金，生于己土，亦因土虚不能生金，而腠理不密，外邪所感”。

2.2 脾失健运 痰生阻肺 《医学三字经》说“盖胃中水谷之气，不能如雾上蒸于肺而输诸脏，只是留积于胃中，随热气而化为痰，随寒气而化为饮，而胃中既为痰饮所滞，而输肺之气亦必不清而为诸咳之患亦”。《素问·咳论》所说的痰饮“聚于胃，关于肺”。 脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾脏运化功能失常，津液代谢障碍，水液停滞，则聚而生痰，成饮，阻滞于肺，导致肺之呼吸不利，宣降失常，发而为咳[3]。

2.3 脾胃虚弱 肺失濡润 脾胃虚弱，脾之精气亏虚，不能上输濡养肺脏，导致肺阴虚，阴虚内燥，肺失滋润，而致宣肃失机，肺气上逆，发为咳嗽。综上所述可见，肺与脾密切相关，特别表现在气和津液方面。脾胃健运，化生气血充足，金得土生则金旺，金旺则能宣散卫气于全身，发挥其护卫肌表，温养脏腑，调节腠理开合的作用。若脾气虚损，则“土不生金”，导致肺气不足，故卫外不固，邪气入侵娇肺，则发为咳。同时，脾失健运，津液停聚为痰、为湿，痰湿聚于肺，肺失宣肃，则发为咳[4]。小儿感染后咳嗽病位在肺，总属肺气不利，痰湿内生所致，因此，临床上运用“培土生金”法可达到宣散气机，运化痰湿之效，故使疾病痊愈。

3 医案举例

患儿陈某某，女，3岁。因“咳嗽2月”就诊。患儿2月前出现咳嗽，发热，曾在外院住院治疗，当时查肺炎支原体抗体：＞1∶320，胸片示：支气管肺炎。予阿奇霉素及雾化吸入等治疗，病情好转后出院，出院后一直咳嗽，痰少色白质稀，夜间咳甚，无发热，无气促，无鼻塞流涕，汗出，易疲倦，胃纳差，大便偏溏，小便正常。查体：面色萎黄，咽无充血，双肺呼吸音粗，未闻及干性湿啰音。舌体胖大，舌淡苔白，齿印明显，指纹淡紫达风关。出院后已口服阿奇霉素4个疗程，现复查肺炎支原体抗体：＞1∶80，复查胸片未见明显异常。诊断：咳嗽（肺脾两虚证），拟参苓白术散加减，处方：太子参10 g，茯苓10 g，白术7 g，薏苡仁15 g，山药10 g，白扁豆10 g，莲子10 g，砂仁6 g，桔梗8 g，五味子3 g，陈皮4 g，甘草4 g。共5剂，每日1剂，复煎1次，饭后温服。复诊：精神好转，面色红润，偶有咳嗽，纳可，大小便正常，舌淡红苔白，齿印不明显。守原方3剂而愈。

按： 此案例是典型的感染后咳嗽， 患儿有肺炎支原体感染病史， 曾使用抗生素治疗一段时间， 现以咳嗽为主症， 结合临床表现及舌象指纹， 辨为肺脾两虚证。拟方以参苓白术散加减， 此方是“培土生金” 的常用代表方之一， 方中参、 苓、 术健脾益气， 莲子、 山药益气补脾， 砂仁化湿醒脾， 行气和胃， 以恢复脾胃运化功能， 扁豆、 薏苡仁健脾祛湿助运化， 桔梗宣开肺气， 通利水道， 并载诸药上行而成“培土生金” 之功。 诸药配伍， 补肺脾之虚， 助脾气之运， 行气机之滞， 使脾气上升， 输精于肺， 肺宣降平衡， 疾病则愈。

[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）[J].中华儿科杂志，2008（46）：104-107.

[2]郑爱军.宣肺疏风解痉法治疗感染后咳嗽临床观察[J].中国中医急症，2013，22(11)：1939-1940.

[3]刘盼盼，田新磊，等.朱珊教授从脾胃着手治疗小儿咳嗽[J].中医临床研究，2013，5(1)：85-87.

[4]徐婷贞，骆仙芳.王会仍治疗呼吸道感染后咳嗽的经验[J].山东中医药大学学报，2010，3(3)：23-232.