骨折合并延迟性脾破裂46例护理体会

孙旭晴, 赵 文

(绍兴市中心医院，浙江 绍兴 312030)

·临床护理·

骨折合并延迟性脾破裂46例护理体会

孙旭晴, 赵 文

(绍兴市中心医院，浙江 绍兴 312030)

目的：总结和探讨骨折合并延迟性脾破裂46例护理经验。方法骨折合并延迟性脾破裂46例患者进行全脾切除、生命体征监测、尿量监测、腹部症状体征监测、积极的术前准备，术后做好引流管护理、疼痛护理、并发症的观察和护理。结果骨折合并延迟性脾破裂46例均治愈出院。出现肺部感染2例、胸腔积液4例、膈下感染2例。结论延迟性脾破裂一旦诊断明确，及时行全脾切除止血，加强护理配合，及时发现并发症，可明显提高抢救成功率。

骨折；延迟性脾破裂； 护理

Abstract：[Objective] To summarize and discuss nursing experience in 46 cases with fractures and delayed rupture of spleen. [Methods] After active preoperative preparations as monitoring of vital signs, urinary output, abdominal symptoms, vital signs and so on, 46 cases with fractures and delayed rupture of spleen were underwent splenectomy and hemostasis, followed by drainage care, pain care, complication observation and nursing care. [Results] All cases were cured and discharged. Pulmonary infections occurred in 2 cases, pleural effusions in 4 cases, subphrenic infection in 2 cases. [Conclusion] Once definitely diagnosed, total splenectomy and hemostasis timely performed in cases with delayed rupture of spleen, assisted with strengthen nursing care, early detection of complications, can significantly improve the success rate of rescue.

Keywords：fracture ,delayed rupture of spleen ,nursing

骨折合并闭合性腹部损伤，尤其是脾破裂约占整个腹腔脏器损伤的20%～40%。延迟性脾破裂是指脾脏受伤后脾被膜下出现血肿，或是脾被膜下的裂口不大，出血缓慢，血液凝固或大网膜包裹裂口而暂时不出血，48h以后才出现腹腔内出血症状的脾破裂，是外伤性脾破裂的特殊类型，占脾破裂的15%～21%[1]，因其病情隐匿， 一旦发病病情凶险，严重威胁患者的生命。2004年1-6月，我院共收治骨折合并延迟性脾破裂患者46例，均获成功，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男29例，女17例。年龄21～65岁，平均年龄(35±4.9)岁。交通事故27例(58.7%)，硬物撞击10例(21.7%)，高处坠落伤9例(19.6%)。临床诊断46例患者，合并左侧胸部多发性骨折38例，四肢多发骨折6例，腰椎压缩性骨折2例。所有患者均无并发肝肾损伤。伤后出现脾破裂症状时间为2～14天，其中2～3天 3例，4～7 天 42例，8～14天 1例。46例患者均有不同程度的低血容量性休克的临床体征。43例经CT或B超检查确诊，2例灌洗后确诊，1例术后诊断。

1.2 方法

术前留置尿管和胃管, 全麻下取平卧位, 腰部加一个海绵垫，使身体保持略后伸的体位，常规消毒铺巾后取上腹正中切口长约15cm进腹腔，结扎离断脾膈韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带，扎出脾脏，游离脾蒂，分别以7号线结扎，4号线缝扎脾蒂血管，切除脾脏。脾窝放置腹腔引流管1根，缝合切口。

1.3 结果

骨折合并延迟性脾破裂46例均行全脾切除术，其中4例左下肢石膏托固定，2例骨折术后骨牵引治疗，2例卧硬板床治疗，38例多肋骨折均予胸带固定。脾切除手术时间80～160min，平均120 min，腹腔积血1000～2600ml，平均1200 ml，均自体血回输300～800 ml，平均380 ml。术后6～48h拔除胃管、尿管。12～48h开始进流质，48～72h拔除脾窝引流管。住院时间10～31天，平均(23±3.6)天。术后出现肺部感染2例，胸腔积液4例，膈下感染2例。经气管切开、抗感染及B超引导下定位穿刺或置管引流等对症治疗，均治愈出院。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 生命体征监测 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压并记录[2]。仔细观察神志、面色、皮肤温度、色泽、湿度、周围静脉及甲床情况。若患者出现面色苍白、皮肤湿冷、烦躁、表情淡漠、收缩压90～70mmHg或更低、表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓，提示失血量大。迅速建立2条静脉通道，快速输血、输液、补充血容量，查明原因，尽早手术止血，绝不能因患者血压过低，情况不好，以致失去抢救时机。

2.1.2 尿量监测 严密观察每小时尿量、尿色及尿比重。若每小时尿量减少，尿比重偏高及时报告医生，进行床边B超检查。若脾挫伤、腹腔内出血少、无其他脏器损伤者，在严密观察下保守治疗：(1)绝对卧床休息；(2)禁饮食及胃肠减压；(3)快速输液，补充血容量；(4)保守治疗不成功，腹腔内出血增多，面色苍白，血压下降立即手术治疗。本组2例入院4天后尿量减少<30ml/h，尿比重偏高，床边B超检查诊断脾挫伤，先经保守治疗，失败后转手术治疗。

2.1.3 腹部症状、体征监测 脾破裂最主要的危险是腹腔内大出血。严密观察腹部症状、体征的变化，若患者腹痛、腹胀，腹部出现移动性浊音及腹膜刺激征及时通知医生，应用止血药物，补充血容量，做好剖腹探查准备。本组1例48h后腹部逐渐膨隆，血压下降至80～50 mmHg，腹腔穿刺抽出不凝固血液。遵医嘱加快输液速度，补充血容量，积极做好术前准备，急送手术室行剖腹探查术，术后诊断脾破裂。

2.1.4 积极的术前准备 (1)患者取平卧、吸氧、抗休克，快速输液、输血；(2)备皮范围应比择期手术区域大些，以防术中发现其它脏器损伤时扩大手术治疗范围；(3)抗生素药物过敏试验；(4)留置胃管、导尿管。

2.1.5 骨折的处理 本组患者合并多肋骨折或四肢、腰椎骨折，术前准备要做好相关部位的固定。搬运时注意勿使骨折端再擦伤血管、神经，加重或造成继发损伤，同时确保骨折固定方式的稳定与安全。

2.2 术后护理

2.2.1 引流管护理 脾切除术后脾窝放置引流管。妥善固定，防止引流管扭曲、堵塞[3]。术后24～48h 内密切观察并记录引流液的量、颜色和性质。每小时引流出鲜红色血液100ml，无论生命体征有无改变，均报告医师处理。本组1例术后1小时内引流液>120 ml以上，经加快输液、输血、止血等，出血量明显减少，未行再次手术而治愈。另外，做好引流管方面的宣教工作，并挂上防止意外拔管的温馨提示，有效防止意外拔管的发生。

2.2.2 疼痛护理 因骨折和合并的手术切口，麻醉清醒后当天疼痛最剧烈，患者难以入睡而烦躁不安。向患者解释疼痛的原因及持续时间，协助摆放舒适体位，遵医嘱多肋骨折行胸带固定，四肢骨折抬高患肢高于心脏20～30cm，腰椎骨折卧硬板床治疗。主动与患者交谈分散注意力，提高痛阈。对痛阈低的患者适当延长镇痛泵的使用时间。

2.2.3 并发症的观察 (1)肺部感染。多肋骨折、术后疼痛、咳嗽反射受到抑制，排痰不畅，出现肺不张而致肺部感染。术后保持呼吸道通畅，对无四肢、腰椎骨折的患者鼓励早期下床活动和深呼吸运动。咳嗽时，用双手按压患侧胸壁，痰液咳不出时，轻叩背部以协助排痰，沐舒坦15～30 mg每天2次超声雾化吸入。患者确实无力咳嗽咳痰，伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)升高、动脉血氧分压(PaO2)下降，经积极处理仍不改善者，及时行气管切开吸痰。本组2例肺部感染，1例因突然痰液阻塞，动脉血氧分压(PaO2)下降至60%以下，经气管切开吸痰后治愈出院。(2)胸腔积液。多肋骨折、手术刺激产生的反应性炎性渗出所致, 多为中、少量左胸腔积液。本组4例经病因治疗、抗感染及放置中心静脉导管引流，体温1～2天后退至正常，胸闷、咳嗽明显缓解，B超、胸片复查未见胸液复生。(3)膈下感染。是脾切除术后严重的并发症之一，患者表现为不同程度的全身感染中毒症状。重者出现高热、寒战、乏力、速脉、左上腹钝痛，深呼吸和咳嗽时加重[4]。术后加强引流管的管理，保持引流通畅，若患者出现发热、腹部胀痛时及时告知医生。B超或CT检查有助于确诊此并发症，可行B超定位穿刺或置管引流，必要时切开引流，根据引流液的细菌学检查结果使用敏感抗生素，同时加强营养支持，增强机体抵抗力。本组2例膈下感染，1例行手术切开引流，1例行非手术治疗, 均获治愈。

2.2.4 四肢、腰椎骨折的护理 腹部手术后要求半卧位，鼓励早期下床活动，减少肠粘连、坠积性肺炎等并发症，而四肢、腰椎骨折要求牵引制动等，腰椎骨折更要求严格卧床。我们要求此类患者：(1)多做深呼吸。间接运动腹壁肌促进肠蠕动，并能预防肺部并发症发生；(2)锻炼腹肌。护士在旁协助用手按压腹部切口，鼓励患者收放腹壁，2次/日，每次10分钟；(3)腹部理疗。使用中频理疗仪(北京全日康J18B)腹部理疗2次/日，每次15分钟；(4)不能翻身的患者，采取定时按摩受压部位，腰椎骨折翻身时，必须有护士指导轴向翻身，保持头、颈、躯干成一直线，严禁躯干扭曲、旋转，定时2～3小时翻身一次，班班交接患者卧位、皮肤情况，以防发生压疮；(5)功能锻炼。指导患者进行肢体功能锻炼，早期做肌肉收缩，伸屈关节，中后期活动近骨折端关节，活动下肢肌肉防止肌肉萎缩。

3 讨论

骨折合并延迟性脾破裂较单纯闭合性腹部外伤更加复杂，腹部压痛等体征不明显，观察要点更多，护理难度更大，如腹部术后需早期活动而四肢、腰椎骨折要求牵引制动等。此类患者要求护理团队制定合理的护理流程，增加诊疗成功率。

延迟性脾破裂由于有隐匿期，特别是合并有骨折的患者在此期间痛苦大，畸形明显的骨折为主要表现，常忽略对可疑病史的仔细询问。因此，对骨折合并腹部闭合性损伤48h后若有下列症状者，应高度疑为延迟性脾破裂：(1)左上腹持续性疼痛；(2)左肩牵拉痛，左上腹固定浊音区；(3)左上腹进行性增大的包块；(4)伤后持续性低热等。对闭合性腹部损伤并有上述体征的患者，应行腹腔穿刺。对病情许可的患者，进行B超或CT检查，必要时进行腹腔灌洗。腹腔灌洗对明确腹内脏器损伤也有较高的准确性。本组有2例腹腔穿刺阴性，经灌洗后获明确诊断。

延迟性脾破裂患者病情危重，不能耐受较长时间的麻醉和手术的打击，所以延迟性脾破裂一旦明确诊断应迅速全脾切除止血以保证患者的生命安全。本组46例均行全脾切除术。护理上要严密观察病情变化，准确判断病情，快速、准确、果断进行各项抢救及护理措施，及时发现合并伤，从而提高抢救成功率。

[1] 马兴龙. 延迟性脾破裂临床实例分析[J]. 大连医科大学学报，2007，29( 2):51-52.

[2]金彩霞.外伤性脾破裂保守治疗的护理[J]. 中国实用护理杂志，2011, 27(21):49.

[3]汪大伟，姜洪池.脾切除术后并发症及处理[J]. 腹部外科，2012，25( 1)：7．

[4]乐飞琳，黎玮.外伤性脾破裂非手术治疗的观察与护理[J].中国实用护理杂志，2013，29(21)：71-72.

Nursingexperienceof46casesoffracturecomplicatedwithdelayedruptureofspleen

SUNXuqingZHAOWen

(The Central Hosppital of Shaoxing,Zhejiang 312030,China)

R 473.6

B

1672-0024(2015)05-0036-03

孙旭晴(1961-)，女，浙江绍兴人，本科，主任护师。研究方向：临床护理