北京市医院电子病历存在的问题及对策

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2015年北京市卫计委将完成全市电子病历共享平台和部分区县级平台建设，有望实现30家以上医院和8个区县的互联互通[1]，这意味着患者的全部就诊信息在全市医疗卫生机构实现共享，使医生能够更为准确及时地了解患者的病情[2]。

1 北京市各医院当前电子病历使用现状

北京市以电子病历为核心的卫生综合信息平台建设始于2011年，2012-2013年为试点阶段。按照“北京地区电子病历试点技术方案”，北京大学人民医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属同仁医院、首都医科大学附属天坛医院、北京医院、中日友好医院、阜外医院、顺义区医院、大兴区人民医院9家医院[3]成为推进电子病历工作首批试点医院，医院内部电子病历实现信息集成的目标[4]。2014年全市所有二级以上医疗机构基本完成了电子病历建设，完善了相关标准规范，制定了保护患者隐私和信息安全的政策法规体系[4]，实现了社区卫生服务站的网络互联互通。2015年电子病历工作建设目标完成，市区两级卫生信息平台及医院电子病历系统功能应用得到完善[4]。

为更好服务于电子病历共享平台，笔者调研了北京市各级医院的电子病历使用情况，并根据多年医学信息工作实践对未来电子病历系统管理提出了建议。

2 电子病历的特点

电子病历 (Electronic Medical Record，EMR )系统具有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力，内容包括病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，即病历概要、门急诊病历记录、健康体检记录、诊疗时所发生的费用信息、入出院记录、首页、病程记录、志愿书、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等[5]。电子病历既是整个医院数字化建设的基础架构，又是提升医院信息化管理水平的核心，也是我国国民健康管理的依据。与传统的纸质病历相比，电子病历除字迹清晰、易于识别外，还具有如下特点。

2.1 便于传输、共享性好

电子病历共享平台使医院之间可以通过网络实现同一医院不同科室及不同医院之间的资源共享。医生可以通过网络及时读取病人的电子病历，特别是一些影像资料和化验结果、病理报告等，同时可以在很短的时间内把病历数据传送到需要的地方。尤其是在急诊转入病房时，电子病历可以及时把病人入院记录及已经做过的检查报告展现在医生面前，避免了许多不必要的重复检查，节约医疗资源的同时，也避免增加病人不必要的痛苦[6]。通过数据共享还有望实现远程会诊等技术，高效利用医疗资源[7]。

2.2 储存时间长，储存数量大

电子病历以虚拟的形式存储在计算机中，随着计算机技术、云计算的不断发展，如果不是人为删除，电子病历能够长久储存而不受空间限制。

2.3 为社会医疗保险及理赔提供了方便[8]

目前我国医疗保险业发展迅猛，但索赔过程中却出现了很多问题。其中由于病历存在问题的占很大一部分，规范的电子病历可使这种现象大为改观。

3 北京市各医院电子病历共享存在的问题

3.1 缺乏统一的标准

目前，北京市各医院的电子病历还没有规范的模式，病历的基本格式(模板)、医疗术语、疾病的名称等均无统一标准[9]。很多医院信息系统基本由各医院自主开发建设，存在标准不统一、发展不平衡、信息割裂等问题，诸多电子病历只能在自家医院内部使用，无法达到共享共用[10]。

3.2 质量参差不齐

一份完好的电子病历在书写过程中可能需要经过不同人员之手，虽然书写规范对病历中的每一项记录都提出了具体的要求，但由于各科专业技术人员的专业素养不同，或者上级医师把关不严、工作不到位等，致使电子病历中各项记录的质量参差不齐。首都医科大学附属友谊医院(以下简称“我院”)作为北京市属3级甲等医院，实施电子病历已有一段时间，但抽检时仍发现有不合格的电子病历，如忽视病人的病情特异性差异、描述方位等不准确、不规范等。这其中既有医师水平问题，也有个别老医师对计算机使用不熟练而造成的错误录入。

3.3 使用过程中的损坏与丢失

电子病历使用过程中还存在文件损坏或丢失的现象。病人住院时间较长、病情较为复杂、病历书写的内容较多、经手人员较多、电子病历频繁使用等都会造成电子病历打开和书写时速度较慢。这种情况下，医生可能会未按正常程序退出电子病历系统，从而造成病历未能正常保存而损坏。对我院使用电子病历以来所进行的相关检查发现，很大一部分问题都发生在经手人员较多的病历中。

此外还有电子病历保存过程中服务器运行较慢或受到外来攻击等造成的文件损坏或丢失。

3.4 被篡改且不留痕迹的问题

以前的纸质病历由于医师笔体各不相同，因而具有一定的防伪性，且其法律地位有《医疗事故处理条例》[11]等相关法律法规的保证。电子病历由于修改后可以不留任何痕迹，其法律效力地位始终没有得到明确，因此电子病历的真实、可靠性经常在使用过程中受到质疑。在目前与医疗相关的诉讼案件及医疗纠纷中，电子病历还不能作为直接证据使用，阻碍了电子病历的“发展前途”。因此，我院在电子病历的使用过程中建立了分级管理制度，要求每一份电子病例的右下角都有医生的电子签名，每个电子签名的录入都需要相关医护人员的用户名及密码，只有创建病历的医生才有权修改或删除病历，才有权进行电子签名，以保证电子病历的真实、可靠性。

4 对电子病历系统管理的建议

医疗信息化是医院信息化进程中的基石， 是促进医疗资源的合理利用并提高医疗效率的有效保证[12]。为更好实现北京市30家以上医院和8个区县电子病历的互联互通，建议采取如下措施。

4.1 完善共享服务平台建设

要实现北京市30家以上医院和8个区县的电子病历互联互通的目标，关键要尽快完善共享服务平台的建设。目前电子病历系统很多都只是在各自的医院内独立使用，并没有和其他相关医院建立信息的共享平台，这在很大程度上限制了电子病历的共享共用，因此不仅需要这30家医院有各自的电子病历系统，同时还需要建立一个各大医院共享的电子病历系统，实现各大医院之间的电子病历的信息共享，并真正实现互联互通，充分发挥电子病历的最大效用。

4.2 成立市属电子病历管理机构，并建立电子病历系统范本

很多3级甲等医院现已实行了电子化病历，而一些2级医院或社区医院并没有真正实行严格意义上的电子病历。因此，要想建立一个电子病历共享库必须有一套完整的标准，从电子病历的记录、存储到查阅都要有严格的标准与规定，才能使电子病历更好的服务于医疗事业。可以在“医疗机构病历管理规定(2013 年版)”[13]的基础上要求各大医院相关人员严格按照“病历书写基本规范”[14]、“中医病历书写基本规范”[15]、“电子病历基本规范(试行)”[16]和“中医电子病历基本规范(试行)”等的要求书写病历，使医护人员在具体操作中做到有理可循、有“法”可依，增强电子病历的有序性及统一性。

为此建议成立市属电子病历管理机构，并建立电子病历系统范本，避免在各医院已经有了各自的电子病历系统再去要求医院统一到某一系统之中。这样既可减少各医院的负担，也可避免各系统之间融合的难题和不同系统数据转换中出现问题。

4.3 解决电子病历存在的安全隐患

计算机和网络上存在的很多漏洞可能会直接导致电子病历中一些信息的丢失和被盗，因此要加强电子病历的安全防护，防止电子病历的丢失和被盗。对电子病历进行加密处理，不同操作者拥有不同的操作权限，保证电子病历的真实完整，保护病人的绝对隐私，严防某些人员为了个人利益泄露电子病历。

4.4 解决电子病历数据的永久保存和使用问题

将来要实现各级医院对电子病历的共享不应依赖于任何一个系统，如果许多年后需要升级或更换电子病历系统，其数据如何做到持久保存，防止相关数据损坏与丢失是建立电子病历系统前必须考虑的问题。只有这个问题解决了，电子病历系统的使用才能真正做到后顾无忧。若缺乏专业技术人员，可通过外包的形式将硬件维护承包给本地的 IT 公司，软件管理和维护委托给县市级的三级、二级医院的卫生信息管理部门，确保医院信息系统健康、稳定地运行[17]。

4.5 建立疑难病例的诊治电子病历信息库

在建立电子病历的过程中，可以创建一个专门的疑难病例信息库。各大医院医护人员收纳、整理病人诊疗过程中发现的有重要价值的病例，为以后的病人诊疗、科研、教学、论文等提供病例方面的基础。

4.6 出台激励政策，促进医疗机构尽快实现资源共享

应出台相应的激励政策，鼓励积极开展区域业务协同和数据共享的医疗卫生机构和数字化医院程度高的机构提高自身的工作质量和效率，为群众提供更多的优质服务[18]，尽快实现资源共享。

4.7 尽快建立健全相应的法律法规

各级政府部门应尽快出台关于电子病历使用和管理的相应法律法规，让医护人员和病人在电子病历的使用过程中做到有法可依，使电子病历走得更远，更长久。