小针刀治疗后截瘫医疗纠纷鉴定1例

程亦斌，高东(司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海200063)

诉讼与案例
Litigation and Case Report

小针刀治疗后截瘫医疗纠纷鉴定1例

程亦斌，高东
(司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海200063)

法医临床学;医疗纠纷;小针刀;脊髓肿瘤;截瘫

1 案例

1.1 简要案情

张某，男性，28岁，2008年10月3日，因“颈部酸痛难忍伴肩胛部放射痛等”到A医院就诊并接受小针刀治疗，后出现全身瘫痪。张某认为A医院存在医疗过错，诉至法院。法院委托本所司法鉴定中心就A医院在对张某的诊疗过程中是否存在过错;如有过错，其与张某的损害后果之间是否存在因果关系，以及该过错对损害后果的参与程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2008年10月3日，张某到A医院就诊。主诉:颈部酸痛难忍，伴肩胛骨放射痛，夜间睡眠差5 d，加重2d。查体:C4～C6棘突压痛(++)，右肩胛内侧压痛(+)，神经系统反射可，余(-)。X线片示:颈椎曲度变直、后凸，C2～C6后缘增生，C5/6后缘有条索状物，颈椎排列欠自然。治疗经过:当日10:20Am于门诊行颈项韧带和颈两侧肌肉小针刀松解等治疗，病人俯卧位胸前垫薄枕，选择颈5、6双侧后关节突、大椎、右侧冈上、冈下肌、肩胛骨内上角、右侧三角肌等压痛点，局麻后用4号针刀(总长度为7cm、直径为0.4～1.2mm)进针2～3 cm，软组织松解后创可贴覆盖。诊断:颈椎病。

10月3日6:00 Pm，张某诉双下肢有无力感。8:00Pm予行MRI检查，证实为颈椎椎管内占位。

10月3日8:00 Pm至10月4日8:30 Am A医院住院病史摘录，主诉:颈部疼痛1月余，加重伴行走困难5h。查体:颈部以下皮肤感觉麻木，触觉尚正常、对称。C4～C6棘突处压痛，活动可。左下肢肌力4级，右下肢肌力2级，双侧巴彬斯基征(-)。MRI片示:C2～C5髓外硬膜下肿瘤。出院诊断:颈椎椎管内占位。

10月4日，张某转三甲医院就诊。主诉:颈部疼痛3月，加重并四肢瘫痪20h。现病史:患者至A医院就诊，行“小针刀”治疗后2 h，出现四肢活动、感觉障碍，进行性加重。查颈髓MRI，发现颈部椎管内占位并囊变，颈髓受压严重。住院并静滴地塞米松、甘露醇及营养神经药物后，左侧下肢肌力短暂改善后再次瘫痪。查体:左侧上肢麻木，深感觉迟钝，余肢体痛、温、触觉及深感觉消失，四肢肌张力低，肌力0级。肱二头肌、膝腱反射、踝反射、腹壁反射及提睾反射消失，双侧病理征未引出。于2008年10月4日行后正中入路椎管内占位探查、切除术，术中见硬脊膜张力极高，右后外侧硬脊膜表面见异常弯曲、扩张血管。切开硬脊膜及蛛网膜，见约1.0 cm×4.0 cm长椭圆形黑色肿物突出，质韧，边界清楚。游离切除肿物。送检椎管内占位组织，病理报告示:(椎管内)神经鞘瘤。出院诊断:椎管内占位(神经鞘瘤)。

1.3 鉴定人阅片

2008年10月3日颈椎正侧位X线片2张示:颈椎生理弧度呈反曲状，C5～C6椎体相对应后角骨赘增生突入椎间孔内，项韧带部分钙化，符合颈椎退行性改变征象。

2008年10月3日颈部MRI片示:颈椎生理弧度变直，C2～C5节段椎管内右后外侧可见不规则类似藕节状占位性病灶，呈稍长T1、稍长T2信号改变，其内见不规则长T1、长T2囊性信号区，相应节段颈髓明显受压变形，提示C2～C5节段髓外硬脊膜下肿瘤; C2～C5节段椎管内、脊髓内未见其他明显异常信号改变(如血肿);C5/6和C6/7椎间盘变性、突出，相应水平脊髓硬膜囊略受压。

2008年10月6日颈椎CT平扫片和2008年10月23日颈椎MRI片示:C2～C5节段髓外硬膜下肿瘤摘除术后改变，C3～C4平面髓内可见点状异常信号，长T1、T2信号改变，C5/6和C6/7椎间盘变性、突出，相应水平脊髓硬膜囊略受压。

1.5 鉴定意见

张某瘫痪的根本原因是其自身疾病，A医院的诊疗行为存在一定过错，与张某的瘫痪之间可以存在一定的因果关系。

经委托人反馈，该案件已按照上述鉴定意见做出判决，双方均未提起上诉。

2 讨论

小针刀［1］是由金属材料做成的在形状上似针又似刀的一种针灸用具，它是在我国传统中医学的针、锋针等基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的。小针刀疗法是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术，其操作特点是在治疗部位刺入深部到病变处进行切割、剥离，以达到止痛祛病的目的。其适应证［1］主要是软组织损伤性病变和骨关节病变，例如颈椎病引起的肩颈软组织疼痛等。由于小针刀治疗具有对人体组织的损伤小，不易引起感染，无不良反应，病人也无明显痛苦和恐惧感，术后无需特殊休息，疗程短等优点，成为一项有特色的中医治疗手段。然而，在施行小针刀治疗前，最为关键之处还是正确的诊断，即明确适应证和禁忌症，这是正确实施小针刀治疗的先决条件［2］。

2.1 关于张某疾病的诊断

被鉴定人张某因“颈部酸痛难忍伴肩胛骨放射痛，夜间睡眠差5 d，加重2 d”就诊于A医院，医方诊断为颈椎病，并予小针刀松解颈肩部软组织等治疗，术后数小时逐步出现肢体功能障碍的症状，再次到A医院就诊，拍摄MRI片后诊断为颈椎椎管内占位(C2～C5节段髓外硬脊膜下肿瘤)。2008年10月4日转三甲医院就诊，并于当天行“后正中入路椎管内占位探查、切除术”，术后送检组织病理报告示:椎管内神经鞘瘤。

颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，它是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他型六大类。颈椎病各分型的诊断除需依靠详细、全面的临床体格检查，还需进行相应的影像学检查加以明确并进行必要的鉴别诊断。其中神经根型的诊断依据包括:(1)具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致;(2)压头试验或臂丛牵拉试验阳性;(3)影像学所见与临床表现相符合;(4)痛点封闭无显效;(5)排除颈椎外病变(胸廓出口综合症、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎、椎管内肿瘤等)所致以上肢疼痛为主的疾患。

椎管内肿瘤，绝大多数起源于脊髓、终丝、神经根及脊膜的细胞成分。根据肿瘤与脊髓的关系可分为髓内肿瘤和髓外肿瘤。在成人，椎管内的髓外肿瘤以神经鞘瘤最为常见，它主要通过进行性压迫脊髓及神经根而引起临床症状。按照脊髓受压的进程可分为三个阶段:神经根刺激期，脊髓部分受压期和脊髓麻痹期。早期神经根受到肿瘤的刺激或压迫产生剧烈的根性疼痛，还常出现沿一侧神经根分布区的放射性疼痛，这种疼痛多在夜间出现。随着瘤体的不断增大，进一步压迫脊髓及神经根，从而造成其功能障碍，如脊髓一侧受压则出现脊髓半侧横断综合征，表现为患侧病变以下的肢体无力甚至瘫痪。如果由脊髓半横断或不全性瘫痪继续发展，最终演变为完全性瘫痪。

由神经鞘瘤所引起的神经根性损害与脊柱退行性病变(如颈椎病神经根型)所致的损害仅依据临床症状常难以分辨，但可通过影像学检查(如CT、MRI)进行鉴别诊断［3］。

本例A医院在张某首次就诊时，仅根据临床症状、体格检查以及常规的颈椎正侧位X线片检查即诊断为“颈椎病”，而未针对可以产生神经压迫症状(肩胛骨放射痛)的其他原因(如椎间盘突出、椎管狭窄、椎管内肿瘤等)进行鉴别诊断(如拍摄CT或MRI)，存在一定的不足。张某第二次到A医院就诊时，经治医院及时进行了MRI检查，对张某的颈椎椎管内占位(C2～C5节段髓外硬膜下肿瘤)作出了正确的诊断。

2 关于张某疾病的治疗

如前文所述，小针刀治疗方法是对软组织损伤、无菌性炎症和某些骨关节疾病进行治疗的一种有效手段，是临床治疗疼痛病症的闭合性手术疗法。它的适应证仅包括各种因软组织粘连而引起的四肢、躯干各处的顽固性痛点，如外力损伤、累积损伤、病理损伤所引起的粘连以及由此产生的疼痛。椎管内神经鞘瘤，一经诊断，除非特殊例外情况，均应考虑采取外科手术治疗以切除肿瘤组织。

本例A医院在对张某的首次诊疗过程中，在尚未做出明确诊断的情况下即施行小针刀治疗，存在一定不足。

3 关于张某瘫痪的原因

根据相应病史、书证等材料记载，被鉴定人张某因“颈部酸痛难忍伴肩胛骨放射痛、右上肢麻木感、夜间睡眠差5d、加重2 d”到A医院就诊，在接受颈肩部小针刀治疗数小时后(2～5 h)，再次到A医院就诊时“颈部以下皮肤感觉麻木，左下肢肌力4级，右下肢肌力2级，双下肢巴彬斯基征阴性”，2008年10月4日到上级医院就诊时“左侧上肢麻木，深感觉迟钝，其余肢体痛、温、触觉及深感觉消失，四肢肌张力低，肌力0级，肱二头肌、膝腱反射、踝反射、腹壁反射及提睾反射消失”。说明其临床症状的发生、发展呈进行性加重的过程。

小针刀是一种总长为10 cm左右(本例A医院提供的手术所用针刀总长度为7cm)、直径为0.4～1.2mm左右的既似针又似刀的针灸用具，分为手持针柄、针身、针刀三部分。其治疗原理为在顽固性疼痛处刺入深部进行软组织松解等，治疗时切口小，对人体皮下组织的损伤亦较小。

根据相应病史、书证等材料记载，本例A医院在对张某进行小针刀治疗时选择“C5、C6双侧后关节突、大椎、右侧冈上、冈下肌、肩胛骨内上角、右侧三角肌等压痛点”进行软组织松解。若小针刀治疗时穿过骨性椎管进入椎管内并直接损伤颈段脊髓，在治疗当时则应立即出现相应神经系统损伤症状，本例中未见相应记载;另外，若小针刀刺入椎管内造成一定程度的硬膜外/下血肿时亦有可能导致神经系统损伤症状的出现，而本中心鉴定人阅其2008年10月3日小针刀治疗后拍摄的颈部MRI片显示:C2～C5节段椎管内、脊髓内并未见其他明显异常信号改变(如血肿)。因此由小针刀治疗直接损伤脊髓和(或)造成血肿压迫脊髓的依据均不足。考虑到张某经过小针刀治疗后较短时间内(2～5 h)即发生临床症状和体征的明显加重，经治医院的治疗行为与损害后果的加重存在时间上的紧密连续性，而且，张某接受小针刀治疗时的体位为俯卧位(有颈部屈曲史)，在一定程度上存在加重颈髓压迫的可能性。

当然，张某自身疾病较为严重，其C2～C5节段椎管内均可见髓外硬脊膜下肿瘤且已明显压迫相应节段的颈髓，从此种疾病的发生、发展规律分析，完全可以造成神经系统压迫症状的进行性加重。故张某的损害后果主要系其自身疾病(椎管内神经鞘瘤)所致，A医院在对张某的首次诊疗过程中存在术前检查不全面和尚未明确诊断即施行小针刀治疗的不足。若经治医院能够尽到高度注意义务，及时进行充分的鉴别诊断并行CT或者MRI检查，则可能更早发现患者的椎管内占位病变并使患者更早接受手术治疗，从而减轻神经受压的程度。因此，本中心认为，由于经治医院诊疗行为中存在的过错，使得患者丧失了尽早得到治疗和减轻神经损伤程度的机会［4］，因此认为其过错与张某的瘫痪后果之间可以存在一定的因果关系。

［1］宋文阁，傅志俭，李祥俊，等.小针刀疗法与应用［J］.疼痛学杂志.1994，(2)2:73-76.

［2］李义凯，钟世镇.小针刀治疗存在的问题分析［J］.颈腰痛杂志. 1997，(12)2:143.

［3］刘阿力，王忠诚.脊髓髓内肿瘤的鉴别诊断与手术时机［J］.中国医学科学院学报.1999，(21)2:88-93.

［4］彭书雅，夏文涛.机会丧失医疗纠纷因果关系及参与程度鉴定分析［J］.证据科学.2013，(21)3:354-359.

(本文编辑:夏文涛)

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2015.06.020

1671-2072-(2015)06-0108-03

2014-10-12

上海市法医学重点实验室资助项目(14DZ2270800)

程亦斌(1966-)，男，主任法医师，主要从事法医临床学鉴定工作。E-mail:chengyb@ssfjd.com。

高东(1981-)，男，副主任法医师，主要从事法医临床学科研和鉴定工作。E-mail:gaod@ssfjd.cn。