活血化瘀法治疗急性脑出血的临床研究

2015-01-30李成男荣根满

中国医药指南 2015年21期

李成男荣阳荣根满

（1 中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁辽阳 111000；2 中国医科大学辽阳中心医院影像科，辽宁辽阳 111000；3 辽宁省辽阳市脑血管病专科医院神经内科，辽宁辽阳 111000）

脑出血是指非外伤性脑实质出血，是临床常见病和多发病，其发病急、变化多，进展快，病死率、病残率均居脑血管病之首。其患病人数占所有脑卒中患者的10%~20%，住院病死率往往高达43%~51%，且大部分幸存者都将遗留下不同程度的后遗症，严重危害患者健康，造成沉重负担。目前，关于脑出血急性期的救治一直是中西医共同关注的重要课题，积极有效的早期治疗对最大限度地降低病死率和致残率至关重要。但迄今为止对于脑出血尚无明确有效的治疗方法。西医治疗主要以手术、脱水降颅压、保护脑神经等处理[1-5]。近年来，中医药在大量治疗急性期脑出血的临床实践中积累了较丰富的临床经验，对脑出血的病因及辩证施治规律也有新的认识，笔者自2010年1月至2014年8月采用活血化瘀法治疗脑出血640例，取得较好的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：治疗组480例患者均经CT检查证实，其中男336例，女144例，年龄25~80岁，平均60.6岁，原发病：高血压伴动脉硬化328例，动脉硬化128例，硬脑膜下出血24例。出血部位：左基底节区136例，右基底节区112例，丘脑出血96例，顶叶出血64例，额叶出血32例，内囊及脑室出血各8例，硬脑膜下24例；出血量＜10 mL者64例，11~20 mL 80例，21~30 mL 128例，31~40 mL 176例，41~55 mL 32例；脑室明显移位者96例；入院时按神经功能缺损积分评为：轻型（0~15分）80例，中型（16~30分）304例，重型（31~45分）96例。对照组160例，男104例，女56例，年龄26~75岁，平均58.9岁；CT检查证实，左基底节区40例，右基底节区32例，丘脑出血24例，顶叶及额叶出血各16例，内囊出血8例，脑室出血16例，硬脑膜下8例；脑室明显移位者32例，出血量＜10 mL 16例，11~20 mL 40例，21~30 mL 56例，31~40 mL 40例，41~50 mL 8例，神经功能缺损评分：轻型48例，中型96例，重型16例。

1.2 治疗方法：治疗组与对照组西医治疗基本相同，即保持呼吸道通畅，脱水降颅压，防治脑水肿，控制血压；选用甘露醇、利尿剂，如伴消化道出血者给西咪替丁或雷尼替丁；有效抗生素防治感染；应用促进脑细胞功能的药物，注意口腔压疮护理，低流量给氧，或头部冷敷，静脉补充营养及维持水、电解质平衡等。治疗组加服中药：水蛭10 g、丹参15 g、三七9 g、生大黄9 g、红花6 g、川芎6 g、当归6 g、赤芍15 g、胆星9 g、川贝15 g、牛夕9 g、鲜竹沥20 mL，每日1剂煎服，意识不清或吞咽困难者鼻饲，每服10余剂，复查CT一次。病程7~21日，平均15日，开始服中药时间按入院时实际发病时间而定，发病3日后开始服药184例，发病后1周开始服药272例，发病24 h后开始服药24例；对照组16例因多脏器功能衰竭死亡。

1.3 疗效标准：根据文献[1]中有关“中风”的疗效标准，同时结合1996年全国脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准和生活能力状态评分标准，进行治疗前后评分：①基本治愈：积分＞24分；②显效：积分增加＞10分；③有效：积分增加＞4分；④无效：积分增加＜4分；⑤死亡。

2 结果

2.1 治疗组意识障碍恢复时间3~7日，平均5.5日；失语恢复时间8~15日，平均12.5日。肌力和感觉障碍恢复时间：下肢5~12日，平均8.5日；上肢12~15日，平均14日。CT复查：服药10剂后32例小血肿完全吸收。除8例因基底节区大面积出血破入侧脑室而致昏迷日渐加深，高热持续不退，血压不稳，瞳孔不等大，终因为脏器功能衰竭于第7天死亡之外，其余患者血肿均有缩小、吸收倾向；20剂后血肿完全吸收96例，30剂后血肿完全吸收248例。另24例血肿45~50 mL，服药7剂后神志由深昏迷转至浅昏迷，终因经济困难放弃治疗，16例于半月内死亡，8例尚存活；另32例血肿由30~45 mL，服药10剂后，复查CT，示血肿明显缩小，且密度明显减低，神志由昏迷渐至清醒，失语明显减轻，肌力日趋康复，去掉鼻饲管后停服中药，依靠输液治疗10余天，再次CT复查，仍留有小血肿，后续服中药10余剂，CT复查，血肿明显吸收。对照组1个月后复查CT示血肿完全吸收者48例，64例尚未完全吸收。其中留软化灶者96人。出院1年后随访，治疗组严重致残8例，轻度致残16例，生活自理者96例；对照组严重致残48例，轻度致残16例，生活自理者32例。见表1。

表1 组患者疗效比较

2.2 不良反应：治疗组40例均于服药2~3剂后发生腹泻，后大黄用量稍作调整，症状1~2 d内自行消失，余无不良反应。

3 讨论

脑出血后的病理生理变化主要与血肿和脑水肿有关，故急性期的治疗关键在于促进血肿吸收，降低过高的血压和颅内压，控制脑水肿，改善脑血循环，以促进神经功能的恢复；急性脑出血亦属祖国医学“中风”范畴，其病机为阴阳气血失调，痰湿内盛等主要因素在诱因激发下突然出现气血逆乱，肝阳扰动，痰浊上犯清窍致脑髓肿胀受压，血溢脑络之外而致此病；根据中医理论分析，脑出血为离经之血，遵循“离经之血便是瘀，“治血者必先祛瘀”为要，故早期应用活血化瘀中药是治疗本病的关键[6-11]。方中水蛭破瘀血而不伤新血；丹参活血养血；三七化瘀止血，且化瘀而不动血，止血而不凝瘀；红花、赤芍活血化瘀通经；川芎活血行气，当归活血止痛，润肠通便，大黄通腑降浊，使气血条达；竹沥、胆星、川贝涤痰通络；牛夕引药下行，兼能活血，诸药合用，共奏瘀肿消散，脉络复通，血循常道之目的；近年来药理研究表明：水蛭破瘀血而不伤新血，关键是水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白的作用，阻止血液凝固，同时能改善患者的血液流变性，避免应用脱水剂过程中产生的血液高黏滞状态；大黄能促进新陈代谢，改善血液循环，降低颅内压和减轻脑水肿，也能避免因便秘而引起再出血。所以活血化瘀药物具有促进血液循环，改善局部供血，促进血肿吸收的作用。治疗组患者脑出血量平均为30~45 mL，靠自然吸收需45 d，经中药治疗后，血肿完全吸收只需25 d，总有效率达91.6%，明显高于对照组（60%），因此急性脑出血早期应用活血化瘀药物可明显降低病死率和致残率[12-18]。

本研究结果显示，中西医结合治疗脑血肿和脑水肿吸收率明显高于对照组，提示逐瘀化痰通腑法具有明显的促进脑血肿和脑水肿吸收作用，表明神经功能的改善与脑血肿及脑水肿体积的变化密切相关，临床神经功能恢复主要取决于脑血肿及脑水肿吸收速度。由此可知，早期用活血化瘀药物治疗，不必担心脑出血，瘀化则神窍自开，意识必醒，血活则气机通利，外邪易除，肌力易复，所以临床值得推广。

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