耐万古霉素肠球菌感染流行病学多中心研究

李六亿，陈美恋，吴安华，胡必杰，徐英春，张秀月，侯铁英，宗志勇，李卫光，杨 怀，杨 芸0，刘运喜，文建国，陆 群，贾会学

（1北京大学第一医院，北京 100034；2中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008；3复旦大学附属中山医院 上海 200032；4北京协和医院，北京 100032；5中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004；6广东省人民医院，广东 广州 510008；7四川大学华西医院，四川 成都 610041；8山东省立医院，山东 济南 250021；9贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002；10山西医学科学院山西大医院，山西 太原 030001；11解放军总医院，北京 100853；12郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；13浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

近年来，细菌耐药性不断增强，多重耐药菌感染日趋严重，危及医疗质量和患者安全。而重症监护病房（intensive care unit，ICU）是多重耐药菌感染发生的主要场所之一，其发生率高于普通病房［1］。耐万古霉素肠球菌（vancomycin－resistant Enterococcus，VRE）作为常见多重耐药菌之一，给临床用药带来极大压力和挑战。为了解我国综合医院VRE感染特点，本研究采用多中心研究，于2013年10月—2014年9月对全国12省46所医院ICU住院患者的VRE感染情况进行流行病调查，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选择医院感染管理工作基础好、参与热情高、微生物检测能力强、地域代表性好（覆盖东北、华北、华东、华中、西南、华南6个地区）的12个省及直辖市46所综合医院，其中三级甲等41所、三级乙等4所、二级甲等1所。对2013年10月—2014年9月入住上述46所综合医院ICU的患者进行调查。

1.2 调查方法 经统一培训的医院感染管理专职人员主动监测，每日查看患者病历系统，与临床医生／护士沟通，对可疑感染患者，督促临床进行标本采集与细菌培养；及时获取实验室信息系统病原体检测及抗菌药物敏感试验结果，对细菌培养阳性患者进行调查，与临床主管医生讨论，明确其感染诊断，按照统一表格填写感染部位、感染类别、标本类型等；每日统计ICU在院患者人数、新入住患者人数。

1.3 判定方法

1.3.1 病原体检测 采用API鉴定系统或自动化细菌鉴定仪（如Phoenix 100、VITEK等）进行细菌鉴定，鉴定至种。

1.3.2 药敏试验 采用K－B纸片扩散法或自动化仪器微量肉汤稀释法测定肠球菌对万古霉素的敏感性，结果判断采用美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2013年标准，质控菌株为粪肠球菌ATCC 29212。

1.3.3 诊断标准 感染部位标本病原体检测为肠球菌，药敏结果显示对万古霉素耐药，即判断为VRE，依据卫生部2001年的《医院感染诊断标准（试行）》确定为医院发病的感染（HOI）、社区发病的感染（COI）。

1.4 计算指标 VRE检出率＝（VRE菌株数／调查期间的肠球菌菌株数）×100%；VRE HOI发病率＝（VRE HOI例次数／调查期间入院患者数）×1 000‰；VRE COI发病率＝（VRE COI例次数／调查期间入院患者数）×1 000‰；VRE HOI日发病率＝（VRE HOI例次数／调查期间住院总日数）×1 000‰；VRE社区定植率＝（VRE社区定植例次数／调查期间入院患者数）×1 000‰；VRE医院定植率＝（VRE医院定植例次数／调查期间入院患者数）×1 000‰。

1.5 质量控制 调查前，各医院通过严格培训，统一调查方法及诊断标准，并制成文档；实施时，通过公共邮箱、QQ群等形式对调查医院提出的问题进行分类整理，并统一标准及时解答；设立数据审核人员，每月对上报数据进行数值检查和逻辑检错，对发现的问题及时整理并反馈；各省负责人对本省医院的调查工作进行监管，促进反馈与质量改进。

1.6 统计分析 应用Epidata 3.1和Excel 2010进行资料录入，SPSS 18.0和STATA 9.0进行统计分析，计量资料采用均值±标准差、计数资料采用构成比描述。各组检出率、发病率比较采用χ2检验，日发病率应用STATA 9.0进行发病密度比较，P≤0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 2013年12月—2014年9月，共46所医院58个ICU报告VRE监测数据，其中东北（辽宁）、华北（北京、山西）、华东（山东、江苏、浙江）、华中（河南、湖南）、西南（贵州、四川、重庆）、华南（广东）6个地区分别有2、12、12、9、6、5所医院。ICU类型以综合ICU为主，占62.07%（36个），其次为呼吸ICU（占8.62%，5个），内科ICU（占6.90%，4个），外科和急诊ICU（占 10.34%，各3个），其他ICU（包括神经外科2个，新生儿、儿科、感染科、心内科、心外科各1个）。

2.2 VRE检出及感染情况 共调查33 443例ICU住院患者，住院总日数为298 007 d，检出感染／定植肠球菌936株，VRE 36株，VRE检出率3.85%。VRE HOI 26例次，VRE HOI发病率0.78‰，VRE HOI日发病率 0.09‰。VRE COI 9例次，VRE COI发病率0.27‰，VRE社区定植1例次，VRE社区定植率0.03‰。

2.3 VRE检出特点分析

2.3.1 不同地区VRE检出情况 不同地区VRE检出率不同（0.00%～9.74%），总体比较，差异有统计学意义（χ2＝27.331，P＜0.001），其中西南地区VRE检出率最高，为9.74%。见表1。

表1 不同地区VRE检出情况Table 1 Isolation of VRE in different regions

2.3.2 不同类型ICU VRE检出情况 不同类型ICU VRE检出率比较，差异有统计学意义（χ2＝31.446，P＜0.001），其中综合、呼吸、外科和内科ICU检出VRE，以呼吸ICU VRE检出率最高，为20.00%。见表2。

表2 不同类型ICU VRE检出情况Table 2 Isolation of VRE in different types of ICUs

2.3.3 不同季度VRE检出情况 不同季度VRE检出率为3.45%～3.93%，以2014年第2季度VRE检出率最高，但各季度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 VRE感染特点

2.4.1 VRE感染标本来源及部位分布 35例次VRE感染菌株的标本来源以尿为主（占42.86%），其次为血（占31.43%），痰标本（占11.43%），其他无菌标本（包括腹腔积液、其他浆膜液）占8.57%，其他标本（占5.71%）。VRE感染部位以泌尿道（45.71%）为主，其中导尿管相关尿路感染（CAUTI）10例次，其他泌尿道感染6例次，分别占28.57%、17.14%；VRE医院感染部位也以泌尿道（50.00%）为主，其中CAUTI 10例次，其他泌尿道感染3例次，分别占38.46%和11.54%。VRE社区感染部位以泌尿道和下呼吸道为主，各占33.33%。见表3。

2.4.2 不同地区VRE感染特点 不同地区VRE HOI发病率为0.00‰～3.68‰，各地区比较，差异有统计学意义（χ2＝53.157，P＜0.001）；VRE HOI日发病率为0.00‰～0.35‰，各地区比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中西南地区的VRE HOI发病率、HOI日发病率最高，分别为3.68‰、0.35‰。VRE COI发病率为0.00‰～1.89‰，各地区比较，差异有统计学意义（χ2＝20.212，P＝0.001），以东北地区最高。见表4。

表3 VRE感染部位分布（例，构成比）Table 3 Distribution of VRE infection sites（No.of cases，constituent ratio）

表4 不同地区VRE感染情况分析Table 4 VRE infection in different regions

2.4.3 不同类型ICU VRE感染特点 不同类型ICU VRE HOI发病率比较，差异有统计学意义（χ2＝57.241，P＜0.001），其中综合、呼吸和外科ICU发生VRE HOI，呼吸ICU VRE的 HOI发病率（8.04‰）和医 院 感染 日 发 病 率 （0.47‰）最 高。VRE COI发病率比较，差异有统计学（χ2＝33.906，P＜0.001），其中综合、呼吸、内科ICU发生COI，以呼吸ICU最高，为2.68‰。详见表5。

表5 不同类型ICU VRE感染情况Table 5 VRE infection in different types of ICUs

2.4.4 不同季度VRE感染情况 不同季度VRE HOI发病率和HOI日发病率均以2014年第2季度最高，分别为1.06‰、0.12‰；VRE COI发病率以2014年第1季度最高，为0.52‰。详见表6。

表6 不同季度VRE感染情况分析Table 6 VRE infection in different quarters

3 讨论

肠球菌是医院感染重要的条件致病菌，可引起全身系统感染，重者可导致败血症，感染患者病死率极高。VRE作为超级细菌的重要一员，一直都是临床关注的重点，VRE感染患者治疗困难，预防与控制措施的落实对感染防控至关重要［2］。本研究按照统一的调查方法和诊断标准进行多中心研究，对了解国内VRE感染情况，为进一步科学防控提供依据和借鉴具有重要的意义。

研究显示，2013年10月—2014年9月46所综合医院ICU VRE检出率为3.85%，与2011年中国细菌耐药监测网（CHINET）［3］肠球菌耐药性监测的3.7%基本一致，略高于尹丽娟等［4］调查的数据（屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素的耐药率分别为2.27%、3.09%），略低于赵春江等［5］12所教学医院2010年 VRE 检出水平（4.9%），远低于美国《2013年耐药菌报告》［6］肠球菌感染中VRE检出水平（30.30%），说明我国VRE检出率整体上处于较低水平。不同地区VRE检出率存在差异，以西南地区检出率最高（9.74%），其中广东、贵州、河南、山东、浙江省未检出VRE，徐建成等［7］对白求恩第一医院2003—2012年连续8年的监测数据显示未出现对万古霉素耐药的肠球菌菌株。尽管各地区医院纳入不均衡，但能够一定程度上说明国内VRE检出水平参差不齐，仍有进步的空间。不同类型ICU中，以呼吸ICU的检出率最高（8.04‰），可能原因是该ICU呼吸道感染高发，抗菌药物应用现象普遍，导致耐药风险的增加。不同季度VRE检出率为3.45%～3.93%，但各季度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明VRE检出无季节性变化趋势，也可能是由于项目推进时间相对较短，难以体现时间的差异性。

研究期间共发生VRE感染35例次，其中HOI 26例次，VRE HOI发病率为0.78‰，VRE HOI日发病率为0.09‰，低于德国2011年监测的日发病率水平（0.8‰）［8］。VRE 感染标本以尿为主（占42.86%），高于国内同类研究的32.9%［9］，说明本项目医院泌尿道感染的诊断主要依靠泌尿道标本的培养，而血和无菌标本的送检有待进一步提高，以利于提高感染判定的准确性。VRE感染部位以泌尿道为主，可能与肠球菌属通常定植于人体肠道和女性泌尿生殖系统中有关。不同地区的VRE感染发病率存在差异，HOI发病率和日发病率均以西南地区最高（分别为3.68‰、0.35‰），COI发病率以东北地区最高，但结果可能受到医院纳入的非随机性，ICU纳入数量不均衡，不同省份数据上报质量存在差异等因素的影响。各类ICU中，呼吸ICU的VRE HOI发病率、日发病率、COI发病率高于其他ICU（P＜0.05），可能与我国呼吸道感染常见，抗菌药物使用时间较长，抗菌药物不合理使用现象普遍，呼吸ICU内患者呼吸机使用比例较高且插管时间长等因素有关。VRE可通过接触感染／定植患者直接传播，也可通过接触医务人员污染的手、医疗设备、周围环境间接传播，需要加强对患者尤其是呼吸ICU患者VRE感染的监测和管理。不同季节VRE HOI发病率呈现一定上升趋势，可能是由于随着项目的不断推进，感染管理专职人员和临床医务人员对VRE标本送检的意识不断增强，发现感染的能力不断提升；但数据经分析，差异无统计学意义（P＞0.05），可能是由于感染例数相对较少，不能体现季节分布的差异性。

本研究为国内首次大规模的VRE感染大样本流行病学调查，具有重要的参考价值和推广意义，但纳入的医院主要为全国具有影响、医院感染工作基础好、参与热情高的三级综合医院，感染管理工作相对突出，同时调查时间相对较短，可能会影响结果的代表性，后续需要进一步加强对二级及以下医院的研究，同时需要继续加强抗菌药物的合理使用，以及VRE防控措施的落实和监管，并加强与临床的沟通，提高无菌标本的送检率，保证感染诊断的准确性。

致谢：感谢项目组专家、各省项目负责人、数据审核人员、项目医院的负责人及所有医务人员在项目设计、数据收集整理过程中的辛勤付出和努力，以及对本项目的大力支持和配合！

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