医保监管主体与行政职权配置

■文／张炜达向春华

医保监管主体与行政职权配置

■文／张炜达向春华

医保监管权性质与类型

基本医疗保险的难点之一在于对医疗费用的控制和管束，实现这一目的的基本途径是加强对医保的监管。讨论医保监管，首先就涉及由谁监管也就是医保监管主体的问题。而讨论医保监管主体，又需要对医保监管权的性质和内容进行分析，性质不同、内容差异，医保监管主体也会因而不同。

在我国，基本医疗保险是由国家设立并具体组织实施的一项社会公共事业，体现了国家意志，是政府的一项具体职能。因此对基本医疗保险的管理属于行政权的范畴。

基本医疗保险监管权的属性则较为复杂。“监管”“监督”“管理”三者之间是什么关系？从日常使用来看，监管是指监督管理。《社会保险法》专设了第十章“社会保险监督”，但并未对“监督”“社会保险监督”的含义予以明确。百度百科将“监督”解释为“对现场或某一特定环节、过程进行监视、督促和管理,使其结果能达到预定的目标”。这一解释具有代表性。从这一定义出发，无论是“监督”还是“监管”都包括了管理，但又超出了管理，还包括对管理的监视、督促。

《社会保险法》第十章规定的“社会保险监督”包括：各级人大常委会的监督，该监督为国家权力机关的监督，属于立法权范畴；社会保险行政部门的监督，该监督为国家行政机关的监督，属于行政权范畴；财政部门、审计机关的监督，该监督也为国家行政机关的监督，属于行政权范畴；社会保险监督委员会的监督，属于社会监督范畴，应定性为公民权利；组织或者个人监督，属于社会监督，也主要是公民权利。权力机关的监督、财政监督、审计监督、个体监督都属于一般监督，其主体与范围是比较明确的。社会保险监督委员会的监督虽然是针对社会保险的专门监督，但其行使主体也是明确的。存在争议的是社会保险行政部门的监督。主要问题包括：对基本医疗保险的专属行政监管权是否仅仅归属于社会保险行政部门？社会保险行政部门对基本医疗保险的监管权具体由社会保险行政部门的哪个机构行使？基本医疗保险经办机构仅仅享有管理权吗，是否享有监管权？社会保险行政部门与医保机构在医保的监督、管理上的相互关系如何，是隶属关系、配合关系还是监管关系？这种医保监管权作为行政权，其配置的理论基础是什么？

医保行政监管主体的现实状况

目前国内普遍的医保监管模式是，由医保（社保）机构内设部门（如稽核处、科，监管部，监管中心，均不具有独立主体地位）以医保（社保）机构名义实施具体的医保监管职能；在实施行政处罚时，以社会保险行政部门即人力资源与社会保障厅（局）名义实施，具体由劳动保障监察、社保机构或基金监督机构执行，并以前两者人员为主。

对于社会保险行政处罚，部分地区由专门机构执行。上海市与天津市设立了医疗保险监督检查所，专司医疗保险监督检查，由该部门对医疗保险中供需双方的医疗服务及就医配药行为的合法性、合理性进行监督管理和检查，依据相关法律法规和文件规定，对违法、违规行为以社会保险行政部门名义实施行政行为。还有部分地区专门设立了社会保险监察机构。

设立独立监管机构对基本医疗保险实施监管无疑有很多优点：易于申请编制，人员力量更为强大，因而拥有更强的监管力量；行政执法权的行使专门化，也更加专业化；与医保机构分权，形成一定的制约关系。但此种模式也存在一些缺点：与医保机构的管理职能存在诸多重叠和交叉，例如，对医疗服务及就医配药行为的合法性、合理性进行管理和审查属于医保机构的基本职能之一；独立监管机构与医保机构属于平行机构，是否可以以及如何对医保机构实施有效监管；是否需要对独立监管机构再设立监管，如何实施该种监管，仍然是比较模糊的。为此，需要对医保（社保）机构的职权进行深入研究，并根据行政权力运行和控制的必要性，进一步分析医保专门行政监管主体设置的科学性。

医保机构监管权的赋予

医保机构通过发挥购买力与专业能力优势对医疗机构的服务行为进行有效的制约，以提高医疗服务质量，降低服务成本，这一过程主要是通过订立医疗服务协议的方式实施的。据此有观点认为，医保机构仅负有协议管理职能，并无行政监管职权。在《社会保险法》第十章“社会保险监督”中，社保机构属于被监督对象而非监督主体，第十一章“法律责任”中有关社保机构违法承担法律责任及社会保险行政部门实施行政处罚的诸多规定，进一步佐证了这一观点。

但是，医保（社保）机构仍然享有一定的监管权。首先，《社会保险法》赋予了社保机构一定强制执行权。如第八十六条规定，用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，社会保险费征收机构有征收滞纳金的权力。其次，根据《社会保险法》规定，医保机构负责对医疗机构的结算等工作，这决定了医保机构必然享有一定的对医疗机构医疗服务行为的监督管理权。《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发[2014]54号）即规定：“基本医疗保险经办机构要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，依据协议审核向定点医疗机构支付的医疗费用，通过监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式，不断完善协议管理。”第三，即便医疗服务协议中没有明确约定，如果关于医保的法律法规及规范性文件有重大调整，医保机构可单方要求医疗机构遵守和实施。第四，在特定意义上，对非协议医疗机构，医保机构仍可能享有一定的监管权。

医保行政监管权配置的基础

专门性的医保行政监管主体的设置是以医保行政监管权的配置为基础的。对此存在错误认识及理论缺乏的问题。

并非只有行政机关才能行使行政权。《行政处罚法》第十七条规定：“法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织可以在法定授权范围内实施行政处罚。”第十八条还规定，行政机关依照法律、法规或者规章的规定，可以在其法定权限内委托依法成立的管理公共事务的事业组织实施行政处罚。《行政强制法》第七十条规定：“法律、行政法规授权的具有管理公共事务职能的组织在法定授权范围内，以自己的名义实施行政强制，适用本法有关行政机关的规定。”从行政法规定与理论来看，并不排除管理公共事务的事业单位——医保机构行使包括行政处罚、行政强制在内的行政权。如前所述，《社会保险法》第八十六条关于征收滞纳金这一行政强制执行方式的规定表明，法律明确赋予了医保机构行政主体资格。医保机构作为行政主体，其对医保的监管权以协议为基础，更来源于医保法律法规与规范性文件，属于履行国家的职权，因而属于行政权。即使立法将行政处罚权授予社会保险行政部门，也并不妨碍医保机构享有其他行政监管权。

某项行政权具体由哪个行政主体行使并非是最重要的，在确定行政权力的归属及行使时，应着重考虑对权力的限制与制约，即要考虑将“权力关进笼子”，从而避免侵害相对人权益，损害制度的良性运转。医、保、患博弈是世界范围内医疗保险的难题。在我国，由于行政权力并没有完全在阳光下运行，受各种利益因素的影响，很难保证医保机构完全代表被保险人的整体利益。即便没有直接的利益关联，只要不出大的问题，医保机构对医疗机构的不合理收费、检查、用药、治疗、住院，仍有可能“睁一只眼闭一只眼”。因此对医保监管之监管是非常必要的。同样，如果将对医疗机构、参保人员的监管权由其他行政主体行使，那么同样需要对行政主体实施强有力的监管。从这个角度而言，独立监管机构仅起到了“分权”的作用，对医保机构的监管以及对其自身的监管都存在不足。

医保行政监管主体的定位

从我国现实看，可能作为具体实施医保监管主体的主要有四类机构：医保或社保机构，劳动保障监察机构，基金监督处（科），专门监管机构。

就对相对人——医疗机构、药品零售机构、参保人员等的日常监管而言，应以医保（社保）机构为主，不适宜主要由社会保险行政部门或其专设机构实施，否则会产生三个方面的不利后果：一是导致资源的浪费。例如，医保监管的发展趋势之一是实行智能监管，因此智能系统的投入巨大，如果由社会保险行政部门或其专设机构实施同样程度的日常监管，或者完全使用医保机构的智能系统，这样监管结果就没有什么不同；如果另外再配置一套同样水平的智能监控系统，则浪费财政资源，很难通过预算。二是产生扯皮等现象，降低行政效率。由不同部门或机构实施同一监管行为，由于职能交叉、重叠，很可能发生争权或扯皮、推诿等现象。三是损害监管对象的权益。由不同部门或机构实施同一监管行为，必然会产生重复监管的问题，会滋扰、损害监管对象的权益。而由一个机构或部门行使则不会产生这些问题。

社会保险行政部门的监管应主要针对医保或社保机构。不管是医保或社保机构直接的违法、不当行为，还是医疗机构、药品零售机构、参保人员等存在的违法、不当行为牵涉到医保或社保机构的，社会保险行政部门均应当介入调查处理。社会保险行政部门的首要监管对象应是医保机构，对医疗机构享有间接的监管权，如果初步确定医保机构及其监管、处罚等存在违法或不合理之处，则可据此对医疗机构等相关单位或个人进行调查、询问，如果确定医保机构与相对人存在合谋违反医保制度的行为，则在处理医保机构的同时，可以对医疗机构及其相关人员进行处理与处罚。这样，既保证了医保监管权的统一，避免了扯皮、推诿等低效现象，又有助于实现权力的分立与制衡，有助于实现医保监管的有效性与良性运转。■

作者单位：西北大学法学院

联合国经济与社会事务部对我国老年长期护理需求者总量的预测显示：2015年，我国需要老年长期护理服务的老年人总数为3869万人，其中完全失能老年人总数为1282万人。未来，老年人口护理需求基数还将成倍增长。形势如此严峻，不得不说，“长期照护保险”必须被提上日程。因为它能为化解人口老龄化和家庭结构小型化的挑战提供一种新的解决方式。

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在我国，青岛医保部门实践“照护保险”已经两年有余；上海医保也正试水老年人介护式居家护理。值得注意的是，长期照护保险与养老保险、医疗保险等社会保险制度不同，它不是单纯的现金给付形式的保险制度，而是需要以服务和照料的形式实现制度保障，并且通过保险的方式实现社会化服务供给。因此，发展长期照护保险需要国家法律法规给予保证。与此同时，如何根据我国国情建立适当的运行机制也需要社保工作者们持续探讨——编者