医保监督组织提升监管能力

■文／王保真

医保监督组织提升监管能力

■文／王保真

确保医保基金的公平合理使用与可持续发展，严格有效的监督审核机制，制约、控制与防范供需双方不合理的医药行为，是医保经办管理和制度顺利运行的永恒主题，也是医保管理的重点与核心。而组建健全的监督检查组织，则是促使监控机制得以完善的组织保障。上海和天津在这方面走在了全国的前面。

上海市早在2001年9月启动职工基本医保制度之初，就依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》设立了医疗保险监督检查所（以下简称“监督所”），是全国最先组建专业医保监督检查机构的省级行政区。天津市医疗保险监督检查所于2012年6月才组建，在依托信息化远程监控、实施基金监管的“电子哨兵”方面有创新。两市的“监督所”能在数以万计的经办机构中独占鳌头，在于它具有依法监管、职责清晰、信息化程度高、监管力量专业等特点。它的组建是制度运行法制化、信息化、精细化与专业化的组织保证，也是社保监管职能加强与提升的具体体现，更是社保部门职能转变的重要内容。

按照现行的社保行政管理体制，医保稽核是社保经办机构的职责，是监管的主力军，但其问题是：首先，“五险合一”社保基金管理机构角色模糊，权责不清，既当基金运行的“运动员”又当“裁判员”；已有的医保经办机构并不具备行政执法主体资格，难以执行行政处罚、行政强制。其次，医保的经办业务内含在原社保经办之内，易于忽视医保服务的特殊性。医疗服务的技术专业性和医药信息的高度不对称性，增加了监管的难度。费用支付发生于技术复杂、环节多、链条长、不确定的医疗服务全过程，若忽视过程监督，不合理费用发生的源头就会失控。医保监管职能若混杂在社保经办之内，不仅分散经办精力，难以监督发生在各个环节的费用，也难以防范与监控违规违法行为。第三，在全民医保的宏观外环境下，尤其是当前违规违法行为更具隐蔽性，欺诈、骗保现象日益频发，对基金运行已构成严重威胁，迫切需要突出医保专业服务的监管职责。将其从社保经办职能中分离出来，专司监管医疗服务职责，不仅利于行政管理与服务监管关系的处理，也利于提升监管能力与水平。

单设的医保监督组织与社保经办的职能是否冲突？笔者的回答是否定的。

一是这里提及的单设监管组织着眼于对现实状态的认知，是体制内的职能转变，是将医保的监管等职能，从社保经办职能中分离出来，不是分权。二是医保的登记、基金的一般性财务处理等事务依旧保留在经办机构内，利于社保其他业务的顺利开展。三是在现行的医保管理体制下，监管机构与原有的行政隶属关系和经费来源不变，属参公性质的公益性事业单位，实施以地级市为统筹层次的垂直管理。

当然，医保监督组织的监管方式也应随之转变：需改传统的行政命令式监管为平等协商合同契约式监管；积极配合政府其他部门的外部监管，同时注重发挥学会、协会组织在机构外的监管作用。同时，单设监管组织，还需要建立灵活的用人与激励机制，实行调动监管人员积极性的绩效分配考核机制，提高监管效能。

现行体制内单设的监管组织，将会随着城乡医保制度统筹后管理体制改革的大局，而往专业化、一体化、社会化和纵向为主的方向发展。■

作者单位：武汉大学社会保障研究中心