探讨电子病历在医院病案管理中的应用

2015-01-27王慧刘曼莉李艳华

中国卫生产业 2015年25期

王慧，刘曼莉，李艳华

1.吉林省肿瘤医院病案室，吉林长春 130012；2.吉林省肿瘤医院PET-CT室，吉林长春 130012

电子病历也称为基于计算机的病人记录。它是通过电子设备，实现病人病历的传输、保存以及管理，包括了纸质病历的所有内容[1]。由于它能够准确的记录患者的信息，具有一定的法律效力，因此在出现医疗赔偿等问题时，能够被有效的利用起来。电子病历能够提高医院的管理水平，在医院病案管理中起着重要的推动作用，使得我国医学的现代化信息技术有了新的进程。目前在我国，虽然电子病历还没有得到全面普及，但是也初见规模，取得了较好的效果。但是也伴随着一系列的弊端。本文就电子病历在医院病案管理中的优势和劣势进行分析，并作出相应应对措施，具体报告如下。

1 电子病历在医院病案管理中的优势与劣势

目前的医疗管理体系中，病案管理越来越受到重视。因为，拥有良好的医院病案管理体系，能够推动医院的有序发展，使医疗工作更加顺利的进行。提升医院的病案管理水平，很多大医院已经实施了电子病历，结果不仅对病患有较大的帮助，使病案管理工作也变得更加顺利。但是，电子病历在给病患和医院带来方便的同时，也存在着一些不可忽视的问题。

1.1 电子病历在医院病案管理中的优势

1.1.1 便于输入与查找由于电子病历是全面实行电脑录入，摆脱了传统的纸质办公，因此可以节省人力和物力，医生不用在记录医疗文书上花过多时间，而是在计算机上通过病案管理信息系统生成的文字、符号、数据、图标等实现信息快速的输入，操作起来更加方便快捷，使医生能够更好地将精力投入到病情治疗的观察和研究上。并且，通过电子病历，能够减少病历的存储空间，很快地将医疗信息进行整合，做到让医疗信息能够以最快的速度和准确度在医生和病人之间、医生与医生之间传递，有利于医生的病历信息查找，有效地缩短病人的就医时间，显著地提高了工作效率。

1.1.2 有助于病案规范化管理与传统纸质病历相比，电子病历具有固定的格式和填写规范，使整个电子档案信息更加规整和严格。正因为电子病历的统一性，使得整个病历记录的质量更高，可信度更强。通过电子病历，能够有效地改善医生字迹潦草，导致病人看不懂的问题。对整个医院的管理来讲，电子病历的实施能够实现大规模病历的融合，形成结构式的医疗研究信息，有助于日后的统计和分析，甚至是预警研究。保存的原始资料，建立单独的数据库，为今后的医院等级评定提供了基础。总之，为医院病历的规范化管理，提供了方便。

1.1.3 保证诊疗质量电子病历改善了以往医嘱由多人传递的困扰，通过系统对医嘱自动的处理功能，实现遗嘱的交接，有效地降低了传递过程中错误的发生率，让患者切身感受到医院的管理水准。另外，在医疗过错管理中，电子病历能够准确快捷地进行信息采集及反馈，弥补了以往医疗管理体系中时效性的问题。

1.1.4 为医疗纠纷提供依据现在部分医院会时常出现医患纠纷问题，警示着加强医疗信息管理的重要性。而电子病历能够作为发生医疗纠纷时的法律依据，为医疗事故的鉴定提供凭证，以便做出正确的判断[2]。

1.1.5 有助于科研工作的开展由于电子病历能够将所有的病历信息反应到光盘或者服务器上，具有一定的规格和模式。因此，可以通过信息系统进行数据处理，做出统计学分析，为科研工作提供提供了方便，减少了科研工作中很多不必要的麻烦，提高了研究效率和信息的准确性。

1.2 电子病历在医院病案管理中的劣势

1.2.1 安全隐患病历信息为个人隐私，必须做好保密工作。电子病历采用分级保密管理方式，共设置了检索、输入和使用几个方面程序。一定程度上保证了患者的隐私安全，但是由于电子化的应用，也带来了安全隐患。电子病历是具有法律效力的，但是如果被个别人员利用个人职务之便而私自更改，则会造成不良后果，也给医院的病案管理工作带来了阻碍。

1.2.2 参与电子病历管理的工作人员业务能力不足拥有专业知识的工作人员是电子病历在医院工作中能够正常开展的保障，这些人员兼备一定的计算机软硬件操作管理能力，只有两者同时兼备，才能使电子病历在医院病案管理发挥应用的价值。但是，目前大部分医院没有足够的拥有这种综合能力的人员。成为电子病历在实际应用中，效果没有预期好的主要原因。

1.2.3 各部门管理标准不同医院病案管理涉及的部门较多，各部门管辖范围对电子病历的要求与法规范存在差异，这就给电子病历在病案管理工作中带来了制约因素，影响电子病历在整个病案管理工作中的连贯性与完整性。

2 提升电子病历在医院档案管理体系中应用效率的对策

2.1 提升设备，加强安全保障

电子病历是在计算机上进行的，电子病历的管理与保存都依赖于硬件设备。因此，现今的计算机软件程序还需要进一步提升。另外，网络环境中的各种病毒对医院电子病历的信息安全造成威胁。因此，提升计算机的软硬件设备是最根本的问题。解决了这一基础问题，才能为病案管理创造条件。

2.2 保证电子工作者的操作能力和职业操守

在人员聘用上，要取计算机操作能力优秀者。对已在职的医务工作者，定期进行培训。设置严格的管理制度，坚决制止擅用职权更改电子病历造成更改、毁坏和丢失的问题。

2.3 严格保管制度

对电子病历进行归档的时，实行权限和分级授权制度。未经授权，任何人不得查阅、浏览、打印以及删改电子病历上的所有数据和相关信息，针对调阅、打印电子病历的工作人员要从严管理。医院领导每月进行一次保密工作抽查，确保病历信息的安全性。

2.4 统一个部门管理标准

首先，要将涉及到电子病历管理的部门数量合理化。不能过多，以免使操作更加复杂。不能过少，以免相互之间互相串通。医院高层领导设有监督本工作的团队。另外，各部门之间的管理标准要共同讨论，制定出最佳、最合理的管理标准。保证整个病案管理工作的有序进行。

3 结语

随着社会的进步，科技水平的提高，计算机已经被应用到各个领域之中。目前，有部分医院已经将电子病历应用于病案管理当中。通过电子录入的方式将患者的信息进行保存，在各部门中进行信息的传输[3]。它完全代替了以往的手写模式，给诊断和治疗都带来了一定的方便。例如：利用电子病历能够网上传递的便利，可以进行远程会诊，为治疗和治愈疾病创造了更多可能。

但是通过上述分析发现，电子病历的优势非常明显，同时弊端也随之产生。因此，只有在充分利用其方便、快捷的前提下，不断的寻找弥补其弊端的方法，做到扬长避短，才能达到较好的应用效果。笔者建议，针对目前的缺点，除了制定相应对策外，还可以参照国外成功的案例，再结合各医院本身的实际情况，做出相应的有效措施。

综上，想要电子病案应用于病案管理能发挥较好的效果，就要做到与时俱进，做好一切防范措施，保证整个管理的安全性和实用性，达到事半功倍的效果。

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