合理用药与用药安全的规范管理

高庆利，刘吉霞

白城市卫生急救中心，吉林白城137000

合理用药与用药安全的规范管理

高庆利，刘吉霞

白城市卫生急救中心，吉林白城137000

抗菌药物的滥用或盲目应用、无指征预防和治疗用药、不合理选择药物和配伍输液、不恰当的联合用药和联合应用作用于同一受体或重复使用同类药物为临床不合理用药的原因。要遵守法律法规并建立健全管理制度，加强合理用药的全程控制，做到合理用药的规范管理。要通过规范用药安全管理制度、强化药剂管理和加强临床全程用药干预指导，规范用药安全管理。

合理用药；用药安全；规范管理

药品是一类特殊商品，在疾病防治中发挥着重要作用。不合理用药会提高药物所致各种疾病发生机会，WHO统计全球死亡病例中有30%以上源于不合理用药。医疗单位要提高医疗质量，充分发挥药物疗效，减轻药物的毒副作用，防止药物源性疾病，避免滥用药物，积极开展合理用药[1]。目前我国药品管理现状参差不齐，存在大量药品不合理不安全应用现象，与医院药事管理的缺失，患者用药态度不严谨均有关。一方面，患者轻信各种媒体宣传，滥用非处方药，盲目使用各种“中药”。自行加大用药剂量、用药次数，随意停药。出现这种现象固然有患者自身问题，但究其原因，是缺乏专业药师的指导管理所致的。另一方面，医院医师也存在大处方、不合理用药的行为。这需要医院必须加强药事管理，建立有效的安全用药制度和措施，减少临床不合理用药现象的发生，保证临床用药安全。

1 临床不合理用药原因

1.1 抗菌药物的滥用或盲目应用

临床实践中广泛应用抗菌药物，使用率超过70%，高达40%的联用率，甚至出现三联和二联以上，入院给予2~3种抗菌药物和上呼吸道感染为最常见的滥用。

1.2 无指征治疗和预防用药

未合并感染和手术前后的预防用药最为常见。预防用药在患者未合并感染时，不仅不良反应和可致耐药菌感染的发生而且增加其疾病负担。手术前后使用抗菌药物预防感染，尤其是术后长时间使用，不符合“短程应用，分类选用”的原则。

不合理治疗用药主要表现在病毒性感染者在未合并细菌感染即用抗菌药物，此时不仅不能控制病毒感染，反而增加病毒性肝炎患者的肝脏负担。

1.3 选择药物和配伍输液不合理

没有了解全面的药物知识，没有根据药物的适应证与患者病情正确选用药物。较为突出的是应用大环内酯类、解热镇痛药类、抗忧郁药类、口服降血糖药类、镇静催眠药以及第一代头孢菌素类等药物于肝肾功能不全者。

经验性用药已对当前临床药学发展不能适应，操作不规范，不严格遵守说明书进行药物配伍，引起疑似药物不良反应，如发热、寒颤等症状，难以正确判断是否为药物不良反应。

药物不同溶媒选择也不同，β-内酰胺抗菌药物，如青霉素类等，静脉滴注宜用生理盐水（pH值4.7～7.0），而在糖盐水（pH值为3.2～5.5）和5%或10%葡萄糖溶液（pH值<4.5）中易被催化分解。β-内酰胺类为时间依赖性，快速、多次使用在有效的时间内可杀死细菌，一般溶媒在100 mL为宜；而大环内酯类和氨基甙类属于浓度依赖性，体内杀菌或抑菌浓度应在很短时间内达到，最佳给药方式是1次/d足量给药。

1.4 联合用药的不恰当

联用速效抑菌药物与速效杀菌药，如繁殖期杀菌药β-内酰胺类，杀灭繁殖期细菌作用非常强大，它通过，使细菌细胞壁由于粘肽合成受阻而缺失，使细胞内液体泄出从而导致细菌死亡，而速效抑菌药如大氯霉素、林可霉素、环内酯类等，使繁殖期细菌由于蛋白合成被抑制而进入静止期，从而减弱了作用于繁殖期的β-内酰胺类抗生素的杀菌作用。但治疗非典型肺炎使用大环内酯类联合β-内酰胺类作用明显，建议联用时要注意输液的前后顺序，即应首先使用杀菌药，然后使用抑菌药。

1.5 联合应用同类或同受体药物

解热镇痛药布洛芬+消炎痛；抗高血压药物非洛地平+心痛定；头孢菌素类+β-内酰胺类，阿奇霉素+罗红霉素等为联合应用作用于同一受体的药物主要表现。

同类药物重复使用，如氨基酸制剂或改善脑细胞代谢类药物，溶栓、活血化瘀类药物，存在情况。联合使用银杏达莫、红花、丹红、丹参、血栓通、血塞通、维脑路通、冠心宁等2种以上药物治疗血栓患者可致出血。因此，可根据情况选择1种或1种联合治疗。

2 合理用药的规范化管理

WHO年内罗毕合理用药专家会议1985将定义为“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。”安全、有效、适当、经济为合理用药的基本要素。基于合理用药的定义和基本要素，在合理用药规范化管理方面应做到以下几个方面。

2.1 遵守法律法规，建立健全管理制度

在临床药事管理实践中，要严格遵守《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等相关合理用药法律法规，依据国家相关法律法规，根据单位实际制定和修订合理用药管理制度，自觉接受卫生计生部门和食品药品监督管理部门的监管，规范临床用药行为，使合理用药有法可依，有章可循[2]。

2.2 全程控制合理用药

对公众加强合理用药的教育宣传。向公众普及基本的用药知识，通过多种多样的宣传，使不合理用药得到有效预防。医院可给予药物咨询服务，设立专门的窗口进行药物咨询，建立药师与患者直接的联系。药师对社会公众的合理用药负一定责任，要进入居民社区，举办多种多样的宜传活动，提供药物咨询等服务，普及合理用药知识，增强合理用药意识。

提高医院合理用药水平。为了更好地促进合理用药，医院要设立专门机构促进合理用药，健全药事管理相关的制度，调查合理用药，制定指导用药原则，规范处方，监督用药，加强药品信息交流。药事管理委员会还应监督医院药品费用和组织督促职工药学培训，促使合理用药水平得到越来越多的提高。

需要医师、药师、护理人员的通力合作才能促进合理用药。药师要跟随医生查房，了解患者病情变化，向医生提出合理的用药建议，为患者建立药历，进行系统分析和追踪记录，及时发现不合理用药情况，提供可靠的临床数据给群体药物动力学研究，为药物不良事件与疗效分析、药物利用与评价提供综合记录，使合理用药水平全面提升。药师与护理人员加强沟通，使用药方针更加安全、有效、适当的[3]。

3 用药安全的规范化管理

3.1 规范用药安全管理制度

要加强监督和管理，规范药事管理制度，全程指导药品的使用和引进，及时检查发现药物不良反应并采取必要的措施。在药事管理委员会指导下，开展处方和病例用药调查，强化临床药师工作，加强合理用药和药品信息的经验交流和用药监督。

规范实时处方点评。处方点评主要是根据医院的需要及时干预管理不规范、用药不适宜和超常处方，通过监测和评价单张处方药品数量、药物使用是否符合适应症、基本药物使用比例、抗菌药物使用比例、注射剂使用比例、不合理用药比例达到多层次管理。实时处方点评应增加联合用药、重复给药、配伍禁忌、药物不良反应及潜在的具有临床意义的药物相互作用等安全用药项目。

规范退药管理制度。有原始凭据，临床医师签字同意，未打开、破坏或污染药品原包装，不需特殊贮存的药品，出现较严重不良反应事件，在有效期范围内，该院曾使用过的批号是退药的基本条件，退药应遵循的程序是：门诊患者如因出现ADR而要求退药的，需填写相应的记录和ADR监测报告表后再办理退药手续；两人仔细核查退回药品；特殊管理药品只能办理无偿收回手续，且进行登记备案。

规范抗菌药物预防性应用管理：将全院每季度抗菌药物使用中出现的耐药性问题及临床各科室抗菌药物的使用率及时反馈给临床，指导和规范临床医生正确、合理地使用抗菌药物。

3.2 强化药剂管理

规范药品有效期管理。要实行近期失效药品登记制度，药品使用应遵循“先进先出、近期先出”的原则，开启时间不详或过长的药品要废弃，可多次使用的药品，开启日期要标注在容器外部醒目位置，建立异批号牌。

积极预防药品不良反应。采取积极措施应对有严重不良反应的药物，使用前要认真履行患者及家属告知制度，严格按照要求将药品不良反应及时准确的上报。

采取有效措施降低用药失误。要明确前台发药药师与后台配药药师的不同责任；前后台隔开，防止配方没有双核对，提高配方的准确率[4]。要严格执行差错登记和报告制度，要认真组织讨论已发生事故并针对差错原因采取措施。严格执行四查十对制度，确保安全有效的调配药品。

3.3 加强临床全程用药干预指导

临床药师可以协助临床医生在正确的时机给与患者正确的药物和正确的剂量，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题。临床药师要为临床医生合理应用药物，保证药物治疗的合理、安全、有效提供有力的保障。

严禁超范围用药。主要表现为改变给药途径、超适应证用药、超低年龄给药、改变规定用量等为超范围用药。药剂科要归纳总结超范围用药的具体情况并予以规范管理，制定超范围用药指导意见，规避用药风险。

高危药品要加强安全使用监管。有确切适应证时才能使用，使用前要充分论证安全性。要承担药品说明书以外用法用量的风险，必要时与患者要签订知情同意书。在审核高危药品处方时，药师要严格按照药品说明书执行，应拒绝调配用法用量不正确、有配伍禁忌的处方；应专题培训处方连续出现问题的医生，取消仍有问题者的处方权。

3.4 加大软硬件设施投入

硬件设施是开展药事管理的基础。应根据医院规模，用药数量及类别设立相应的药房、库房面积。保证药品的存、分类存储符合相应法规的规定。在此基础上，给药房、库房按照空调、湿度计。严密监测药品存储环境中温度、湿度情况，让不同存储调节下的药品得以按要求存储。设立药品进出库记录系统，满足库房能够快捷方便的查询药品生产日期、进库日期、有效期，从而确保药品在有效期内使用，避免过期药的发放及药品浪费现象。

3.5 加强政策法规学习

应组织药事管理人员定期学习国家出台的药品和医疗新政策。根据国家政策灵活调整管理策略，在药品采购、存放、出库方面严格按照国家规定进行管理。建立完善法规体系，规范医师、药师、患者的用药行为。在此基础上，积极开展药事咨询，药事顾问等较高级业务，并开展药剂调配搭配等培训班，为医务人员创造学习和更新药学知识的平台，提升全院医师的药剂使用水平，改善医院药事服务质量，提高药剂科在医院医疗运行中的地位。

对国家而言，药事管理是保护公民健康是宪法规定的国家责任。对公众而言，药事管理是保障公民生命健康和用药安全、有效、方便、及时、经济、合理的必要手段。宏观药事管理提供了法律依据、法定标准和程序给药事组织的微观药事管理。这要求医院应多渠道收集用药信息，加强合理用药意识和宣传，提供药物不良反应等信息，提供用药咨询服务，介绍新药，指导患者正确选用药物。要保证用药安全，应从采购入库到调剂发放，从医生处方到药师调剂、从护师摆药到患者用药，众多的环节和因素构成了医院临床用药安全的完整链条，药师要强调细节管理，把好用药流程的各个环节，建立反馈机制，加强指导与沟通，使用药安全风险管理水平不断提高，使不合理用药的发生机会得以避免和减少，确保临床用药的安全。

[1]黄荣海.医院不合理用药现状分析[J].现代医院,2004(12):25.

[2]清溪.美国感染病学会公布预防手术感染指南[N].中国医学论坛报,2004-09-13.

[3]伍晓华,李彬彬.合理性用药，择机何时[J].中国医院用药评价与分析,2005,5(5):265.

[4]林明瑞,庄将协.采取综合措施降低门诊患者的用药失误[J].海峡药学,2009,21(10):218.

Standardized Management of Rational Drug Use and Drug Safety

GAO Qing-li，LIU Ji-xia
Baicheng City Health Emergency Center,Baicheng,Jilin Province,137000 China

Antimicrobial drug abuse or blind application,no indication the prevention and treatment of drug use,the drug of choice and compatibility infusion unreasonable,inappropriate combination therapy and in combination to the same receptors or reuse similar drugs for clinical irrational drug use s reason.To comply with laws and regulations and establish a sound management system,strengthen the overall control of rational drug use,so that the standard management of rational drug use.To standardize the drug safety management system,strengthen chemical management and strengthen clinical interventions full medication guide and standardize the management of drug safety.

Rational drug use;Drug safety;Standardized management

R96

A

1672-5654（2015）06（b）-0053-03

2015-03-15）

高庆利（1968-），男，吉林白城人，本科，高级讲师，研究方向：药学和药事管理及其教学。