医保审核中常见问题分析及防范措施探讨

李文娜 付廷海

济南市中心医院医保办公室，山东济南 250013

由于医保政策宣传力度的欠缺,患者及科室人员对医保知识获知不足，科室之间沟通不畅,导致医院内时有政策盲点和误区，加之我市医保办采用智能审核系统后，实行网上实时监控，对医保病人不合理费用的查处力度加大，一旦出现违规现象，在当月结算时一律拒付。该院作为三甲医院，医保住院病人逐年增多，为加强医保监控,及时发现并解决医保病人住院期间发生的不合理费用，合理控制医保费用，该院于2012年10月成立了审核办公室,由专人负责，对医保出院病人的病历对照费用明细单逐项进行审核，同时监督科室在服务过程中的违规行为。

1 常见问题

1.1 全额自费项目无签字或签字不全

医师对药品、诊疗项目不熟悉，对超出基本医疗保险支付范围的医疗项目未征得患者或家属签字同意即使用，如全额自费药品、卫材、检疗项目，超标准床位费等[1]，易发生患者不解而拒付。

1.2 不合理用药

医保药品目录中有很多限制类药品，临床医师对适应症用药的概念不强，出现违反限定适应症用药，如重组甘精胰岛素注射液，此药限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者，审核中发现血糖监测值不低于正常值，病程中无“反复发作低血糖”的记录，或病历中无合并心脑血管、外周血管、肾病等并发症的相关记录及诊断的患者仍然使用。

1.3 收费数量与医嘱时间、记录次数不符

多见于检疗项目的收费，如“心电监测24 h、血氧饱和度监测24 h”，审核时常见记费数量多于实际使用时间及记录次数；又如“微量血测定血糖Q6H”,因临床工作多变，病人外出检查等原因无法按时测定血糖或医师口头医嘱后未补录，造成收费、记录、医嘱三者不符。

1.4 有收费无医嘱

常见于抢救项目的收费，如大、中、小抢救，气管插管术等，医师在给患者实施抢救措施后，未及时补录医嘱造成[1]。

1.5 分解收费

临床科室把物价部门规定项目包括的内容，分解成多个项目重复收费，如已收取特级护理费，同时收取重症监护费。

1.6 违规收费

物价部门规定不可单独收费的一次性卫生材料仍然收取费用[2]，如一次性乳胶手套、纱布块、输液胶贴等。

1.7 替代收费

某些新增收费项目未对应，无收费标准，科室用其他项目替代收费[1]，造成收费名称与实际不符。

1.8 院外检查无报告单

患者住院期间，因病情需要到院外检查（相应费用经审批后纳入该次住院一并结算），医师不及时将检查报告单粘贴于病历，造成有收费而无检查依据的误解[1]。

1.9 违规收治外伤患者

医保政策规定：因违法犯罪、自杀、自残、酗酒、交通事故等发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。医师收治此类患者在入院通知单与病程记录中对受伤原因的描述模糊或前后不一，病历审核时，对不符合政策要求人员不予按医保结算，造成患者误解，易引起纠纷。

1.10 入院标准把握不严

医师违反医保规定，为提高收治率，将不符合住院条件的可在门诊检查或治疗、单纯住院开药的患者收入院[2]，该类患者住院时间短，住院期间费用单一，有的不足起付线标准，病历审核时不予通过。

1.11 出院带药超量

医保政策规定病愈出院一般不予带药，确需带药不得超过7 d量，部分医师不熟悉医保规定，超量开具出院带药，病历审核时必须退超出部分，同时增加临床科室退药的工作。

1.12 白蛋白使用指征不严

医保政策规定使用蛋白类制品不能纳入基本医疗报销范围，符合急抢救、大面积烧伤、低蛋白血症且肝功能报告单中白蛋白值＜30g/L的患者可使用，但部分医师对不符合以上病情的患者仍然使用[1]。

2 防范措施

2.1 全额自费项目有签字

临床科室根据本科情况，将常用全额自费项目形成表格，在入院介绍时告知患者或家属，同意后签字；院内网设置检疗、药品等项目的比例提示，便于应用时查询。

2.2 使用限制类药物需有病程记录

医师下医嘱时有药物限制条件提示，使用限制类用药时，在病程中做相应分析记录[1]。如确需超限用药，告知患者或家属需全额自费，同意后签字使用。

2.3 医嘱、记录、收费相符

检疗项目在医嘱停止后及时停止相应计费，同时护士根据医嘱按时做好各项记录；对未做已计费的项目，按实际情况及时退费；口头医嘱及时补录。

2.4 合理收费

科室固定收费人员，熟悉并严格执行物价规定、医保政策，合理收费；取消物价规定的不能收取的一次性卫生材料，新增收费项目按程序申报[1]，批准后据实收费。

2.5 院外检查报告单及时粘贴

院外检查经审批后可与本次住院费用一并结算，医师必须将报告单附于病历，无报告单时审核人员及时联系科室并督促将报告单及时送审。

2.6 外伤需备案

审核办公室二次把关审核，一是办理入院手续时对未写明受伤原因的外伤患者暂时按自费办理，待出具相关证明文件后，按情况区分住院类别[1]，符合医保政策的按医保办理，证明留存备案；二是病历送审时，审核入院通知单与病程记录对受伤原因的描述是否前后一致，杜绝此类违反医保政策规定的情况。

2.7 严把入院收治标准

对院内发生的降低收治标准，单纯住院检查、住院取药等较普遍存在的情况在院网公示，要求临床医师严格遵守医保政策规定，可以在门诊检查或治疗的患者在门诊就医，严控住院取药、住院检查等情况的发生，使医保金合理有效使用。

2.8 严查出院带药

审核人员对应医嘱、出院记录严查出院带药数量，对超量部分带药一律退掉。

2.9 严格执行白蛋白的使用指征

对符合使用指征的患者，审核时，病历中必须附相应时间内肝功能报告单；如使用时不符合指征要求，医师必须告知患者及家属同意，并签自费药品知情同意书[1]。

医保工作政策性强，文件诸多，医保审核工作看似简单，但在实际工作中涉及临床、物价、计算机、药剂等多部门，因此审核人员在工作中要具备高度的责任心，掌握并严格执行医保政策，有效防范医保违规情况的发生。

[1]孙玲，任渝江，郑波，等.医保工作中常见问题的防范措施[J].西南国防医药，2011，21（8）：900-901.

[2]张涵,医保定点医疗机构医疗服务规范化及监督管理实用手册（四）[M].金版电子出版公司，2004（7）:1321-1323.

[3]王淑月.加强职工教育，落实医保政策[J].中国医学创新，2012，9（27）：151-152.

[4]殷德昌,殷玥.医院管理中医保审核的作用[J].中外健康文摘,2013,(22):364-365.

[5]何才瑶，医保审核在医院管理中的作用[J].医学信息（下旬刊）,2013,26(15):22.