消化道穿孔误诊为非ST段抬高心肌梗死1例分析

王树碧028000通辽市医院

消化道穿孔误诊为非ST段抬高心肌梗死1例分析

王树碧
028000通辽市医院

消化道穿孔和急性心肌梗死都是临床常见疾病，它们的临床表现有一些相似之处，所以，在临床诊治中，一些急性心肌梗死患者常被误诊为急腹症，而急腹症较少被误诊为急性心肌梗死。本文简要介绍消化道穿孔被误诊为非ST段抬高心肌梗死1例，为临床提供探讨。

消化性溃疡穿孔；心肌梗死；误诊

急性心肌梗死（AMI）被误诊为急腹症的报道在文献中屡见，但急腹症被误诊为AMI的报道较少。我们遇见消化道穿孔被误诊为非ST段抬高心肌梗死1例，现报告如下。

病历资料

患者，女，80岁。入院前1d因心悸、胸闷、上腹部疼痛伴有全身酸痛无力，在家口服消心痛症状有缓解，次日疼痛加重，伴有向后背放散、发冷、发热、恶心未吐，尿频，尿痛。来我院急诊急查血常规、肌钙蛋白、心电图。白细胞18.6×109/L、中性粒细胞15.73％、肌钙蛋白140ng/L（10～17），心电图示：心率137次/min、ST下移。请心内科会诊考虑急性非ST段抬高性心肌梗死。收入心内科，心内科再次化验血常规、血糖、肌钙蛋白、离子、肾功、尿常规、心电图。白细胞20×109/L、中性粒细胞16.94％、肌钙蛋白141ng/L、血糖24.29mmol/L、肌酐175μmol/L、钠129 mmol/L、尿糖（+++）、尿白细胞356/μL，心电图：心率139次/min、ST段下移。既往史：高血压病史40年，糖尿病病史30余年，糖尿病肾病，注射胰岛素，心脏病史20余年，胆囊结石、左肾、输尿管结石1年。查体：T38.6℃，P140次/min，R22次/min，BP120/80mmHg，神志清，左肺可闻及湿啰音，心界扩大、律不齐，闻及早搏，心音弱，心尖部闻及心尖部吹风样杂音，上腹部压痛阳性，肝不大，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，V2-V6导联ST段下移，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置，Ⅰ、aVL导联ST段下移，肌钙蛋白140ng/L（10～17）。诊断：①冠心病；②心梗；③胆结石；④胆囊炎；⑤糖尿病；⑥肾结石；⑦泌尿系感染；⑧肺炎。治疗：采取抗血小板聚集、抗凝、扩冠、调整血压、调整血糖、抗炎等治疗。如此主要针对心梗治疗1d后，腹痛未缓解，反而加重，体温亦升高至39.0℃。再次查体，烦躁，腹痛拒按，伴反跳痛，肌紧张，墨菲氏征阳性，移动性浊音未配合。我科会诊考虑胆结石合并急性胆囊炎。由于患者高龄，又诊断为心梗，手术风险高，采取保守治疗。要求做进一步CT及腹平片检查并下胃肠减压，均未获得患者家属配合。经调整抗生素级别，1d后，病情继续加重。查CT提示空腔脏器穿孔，腹穿抽出少量胃液。最后，因DIC、感染性休克、心衰，于2d后死亡。

讨论

本例患者死亡最直接原因为消化道穿孔导致的感染性休克。“心肌梗死”的诊断过于草率。首先，腹腔大面积感染是引起心电图改变的主要原因。其次，心电图的改变是由感染引起胆心综合征，而被误诊为心肌梗死。胆心综合征在临床中并不多见，它主要见于各种胆道疾病的患者，在胆道疾病的影响下，会导致患者的心肌供血不足，从而引起心脏的功能失调，在心电图中则可以表现出一定程度的异常状态，该异常表现同冠心病的心电图表现十分相似，所以在临床中容易造成误诊。大量学者对其发病机制进行了研究，目前认为主要有三种学说[1]：①胆道高压神经反射学说。②感染中毒、电解质紊乱学说。③胆道-心脏内分泌学说。上诉三种学说均在一定程度上解释了胆心综合征的发病机制，但尚存在一定的局限性。对于临床医生，更重要的是要在临床工作中注意鉴别两种病症，以免误诊：①对于由胆道疾病引起的心绞痛，多数患者还常伴有右上腹痛，并伴有一定程度的黄疸，其异常的心电图表现多数较为短暂，在患者的病情恢复后会基本恢复正常。②对于存在心绞痛或胆绞痛症状的患者，医生询问病史时应详细，然后从病史中注意鉴别，多数心绞痛发生在劳累后。

③如果是典型的心绞痛发作，患者常伴有濒死感，使用扩冠药物后，患者的症状会得到较为明显的缓解，而如果是胆心综合征患者，则常伴有发热等表现，此时使用解痉止痛药可以有效地缓解症状。

本例误诊原因：①接诊医师未重视消化道症状及体征，特别是腹部的体格检查不详细，只因肌钙蛋白和心电图改变诊断为心梗，从而未做相应的辅助检查，如腹平片、心肌酶等，而过分相信心电图报告。②胆心综合征的临床表现较复杂、多样，医生缺乏经验，本例因消化道穿孔与胆囊壶腹部粘连诱发，更具特殊性。③过分相信门诊诊断及心电图检查报告，致使在分析病情、考虑疾病诊断时“先入为主”而放弃了详细体检、独立思考、综合分析的工作态度。④本例消化道穿孔位置在胆囊附近，加之有胆结石、胆囊炎病史，容易考虑急性胆囊炎而忽视胃肠道穿孔，墨菲氏征阳性亦有可能是因为全腹拒按、疼痛导致的假阳性。⑤患者高龄，加之基础疾病较多，又不愿配合会诊医生进一步检查，导致漏诊。⑥过早多次应用了镇痛药，对腹部的症状、体征有一定的掩盖作用。⑦未及时进行腹腔穿刺及腹平片检查。

本例提示我们：①对突发上腹部疼痛、胸闷的患者，要认真考虑急腹症与冠心病心绞痛、心肌梗死的鉴别，特别是不能用原发病解释的症状和体征，用扩冠药治疗心绞痛、心肌梗死无效时，应想到胆心综合征的可能，以避免误诊。②加强医患沟通，排除疑似诊断需要进一步检查时，要尽量征得患者配合。③心电图的改变和肌钙蛋白的升高仅仅提示引起心脏损害，临床医生在工作中还应该了解造成心脏损害的原因，针对病因进行治疗，有利于患者预后。

[1]牛力春.胆心综合征机理研究进展[J].陕西医学杂志,2000,29（5）：285.

Analysisof1caseofdigestivetractperforationmisdiagnosedasnonSTsegmentelevationmyocardialinfarction

WangShubi
TongliaoCityHospital028000

Perforationofdigestivetractandacutemyocardialinfarctionarecommondiseasesinclinic,andtheirclinical manifestationshavesomesimilarities,so,intheclinicaltreatment,somepatientswithacutemyocardialinfarctionwereoften misdiagnosedasacuteabdomen,however,lessacuteabdomenweremisdiagnosedasacutemyocardialinfarction.Inthisarticle,the authorbrieflydescribes1caseofdigestivetractperforationmisdiagnosedasnonSTsegmentelevationmyocardialinfarction,to providediscussforclinic.

Pepticulcerperforation；Myocardialinfarction；Misdiagnosed

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.77