肺磨玻璃结节CT引导下Hook-wire定位及胸腔镜下切除的临床研究

【摘要】 目的 评价肺小结节胸腔镜术前CT引导下定位的价值。方法 2014年7月～2015年1月共15例患者，15个微小结节，行胸腔镜切除术，术前皆行CT引导下Hook-wire定位。记录CT引导下Hook-wire定位操作时间、并发症、胸腔镜手术转为开胸手术的机率、住院时间等，计算病灶组织学分型中的恶性机率，讨论肺部＜10 mm的GGO积极手术治疗的必要性。结果　共15个患者行15个结节胸腔镜切除术，术前CT引导下Hook-wire定位成功率100%，良性病灶3例（20%）：硬化性血管瘤1例，炎性假瘤2例；肺癌12例，术中最常见的并发症是CT扫描时出现少量气胸，并无穿刺针脱落。结论 CT引导下Hook-wire定位为GGO术前定位提供了一个非常好的方法。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.14.133

作者单位：154002 黑龙江省佳木斯中心医院胸外科

Clinical Study of Pulmonary Ground Glass Nodules Under CT Guided Hook-wire and Thoracoscopic Resection

FENG Wei LIAO Ming LI Jinchang Dong Lei LIU Dasheng PAN Xinfu Department of Thoracic Surgery，Central Hospital of Jiamusi City，Jiamusi 154002，China

【Abstract】Objective To evaluate the lung nodules suture of the value of preoperative CT guided positioning. Methods In July 2014 to January 2015，a total of 15 patients，15 small nodules，vats resection，preoperative all row CT guided Hook-wire positioning. Record CT guided Hook-wire positioning operation time，complications，thoracoscope surgery to the risk of open chest surgery，length of hospital stay，etc. Lesion type organization credits in malignant probability calculation，discuss the lungs＜10 mm of GGO actively the necessity of surgical treatment. Results A total of 15 patients with 15 tuberous thoracoscope resection，preoperative CT guided Hook-wire positioning success rate 100%，3 cases of benign lesions（20%），1 case of sclerosing hemangioma，2 cases of inflammatory pseudotumor. 12 cases of lung cancer，intraoperative CT scan is the most common complication occurs when a small amount of pneumothorax，no needle fall off. Conclusion CT guided Hook-wire positioning for GGO preoperative location provides a very good method.

【Key words】 Pulmonary ground glass nodules，CT guide，Hook-wire positioning，Thoracoscopic resection

肺内磨玻璃密度结节（ground-glass opacity，GGO）是指高分辨率计算机断层扫描（high-resolution computed tomography，HRCT）图像上表现为密度轻度增加，但其内的支气管血管纹理仍可显示的结节病灶，其发生机制为病变细胞沿肺泡壁贴壁生长，此征象常为肺部疾患的早期表现，特别是肺部腺癌的早期表现 ［1-2］，所以有必要采取微创方法以取得准确的病理学诊 ［3］。目前随着国民健康意识的提高及高分辨率CT的普及，无症状的肺部GGO患者日趋增加。而且经手术证实GGO具有较高的恶性率，多数是原位腺癌，亦可是微浸润腺癌，甚至是浸润腺癌。临床实践中，CT引导下经皮穿刺肺活检和电视辅助胸腔镜手术（videoassisted thoracic surgery，VATS）微创手术切除是获得组织标本的常用手段。但是，VATS手术对于直径不足1 cm或位置较深在的GGO病灶的准确定位较为困难 ［4］。定位困难是导致中转开胸的主要原因，对于GGO的微创切除定位技术的研究有很多，目前较常用的方法有CT引导穿刺针定位、亚甲蓝局部染色、解剖性肺段切除，其中应用最广泛的CT引导穿刺针定位最大的问题是在患者转运和术中单肺通气过程中的定位针脱落问题。我们报道的术前CT引导Hook-wire穿刺定位结合胸腔镜很好地解决了这一问题，以下为该研究的初步报告。

1　材料和方法

术晨行CT下定位穿刺：显影定位纸置于目标病灶大概位置的胸壁体表行CT扫描，确定病灶所在横断面，结合肋骨与病灶之间的关系确定穿刺角度，尽量选取垂直于体表的方向穿刺定位，避开肋骨。测量所需穿入的深度，穿刺针套管长10.7 cm，针芯长20 cm（巴德穿刺定位针，美国）。穿刺完成后立即行CT扫描明确穿刺针和病灶之间的关系，位置合适后释放套管，敷料包扎穿刺部位胸壁及穿刺针芯外露部分。常规行胸腔镜手术，并使用瑞奇公司生产的切割缝合器楔形切除病灶，标本切除后立即切开肺组织明确病灶已被成功切除，送冰冻病理，如果确定是肺癌，则立即行肺叶切除并纵隔淋巴结清扫术；若为良性病灶则常规关胸。

2　结果

2014年7月～2015年1月共15例患者，15个微小结节，行胸腔镜切除术，男性10例，女性5例，年龄31～78岁，平均年龄（54±11.3）岁，结节位于左肺7例，位于右肺8例；CT引导Hook-wire定位平均耗时9 min；15个病灶中有5个（33%）是Hook-wire定位针直接准确穿刺到病灶中，其余10个（66%）病灶均是穿刺到病灶周围，但均在10 mm范围之内，且对手术切除无任何影响，Hook-wire定位针定位成功后将患者推入手术室行双腔气管插管行VATS手术，平均手术时间（40±16.9）min，所有GGO病灶均成功切除（100%），无中转开胸病例。病例结果：良性病灶3例（20%）：硬化性血管瘤1例，炎性假瘤2例；肺癌12例。术中最常见的并发症是CT扫描时出现少量气胸，无穿刺针脱落。

3　讨论

随着高分辨率CT的广泛普及，肺部GGO的检出率逐年增加，对于肺部微小结节的病理活检，VATS手术是广泛采用的手术方式。但是，对于距离胸膜比较深、亚厘米的微小结节以及一些低密度的GGO，由于VATS术中难以准确定位，从而导致比较高的开胸手术比率。对于此类病灶，术前首先进行病灶的定位非常必要，目前采用的处理方法有很多每一种方法均有其不足：在结节周围肺实质内注射甲基蓝可能会导致胸膜以及胸腔内染料着色的风险，从而使得后面进行VATS的术者很难辨认具体的病灶位置，同时为冰冻标本寻找病灶造成困难。我们术中CT引导Hook-wire穿刺定位的前期研究取得了令人鼓舞的结果。本组病例CT定位成功率为100%，所有GGO得到明确的病理诊断。我们在操作过程中发现，位于背段及后基底段的病灶，如果病灶相对应的层面表面对应肋骨床，导致穿刺角度的倾斜会增加手术切除的难度。