利尿药在肾脏病治疗中的药理作用及临床应用

利尿药在肾脏病治疗中的药理作用及临床应用

王晓红

目的探讨利尿药在肾脏病治疗中的药理作用及临床应用。方法对利尿药物在肾脏病中的应用进行分析。结果利尿药的使用在消除肾炎、肾病综合征水肿症状中十分重要。结论利尿疗法是肾脏病最常用的方法之一，主要用于治疗肾性水肿和少尿，肾性水肿的治疗除针对其基础疾病外，首先应对症治疗。

利尿药；肾脏病；临床应用

肾性水肿是某些肾脏病的重要表现，轻者仅体重增加或晨起眼睑水肿，重者全身肿胀，甚至腹、胸腔大量积液，肾性水肿一般为全身性水肿。利尿药主要用于治疗水肿性疾病，在某些经过肾排泄的药物或毒物中毒时，该类药物能促使这些物质的排泄。

1 利尿药分类

常用的利尿药，根据其作用部位、化学结构及作用机制分为以下四类：

1.1 主要作用于髓袢升支髓质部的利尿药（袢利尿药）

呋塞米、依他尼酸、布美他尼、吡咯他尼、阿佐塞米、托拉塞米、汞撒利等。它们主要作用于髓袢升支髓质部，抑制Cl－的主动重吸收，随之抑制了Na+的重吸收，利尿作用强烈，为高效能利尿药［1］。该类药在利尿的同时，能扩张全身动脉，降低外周血管阻力，增加肾血流量而不降低肾小球滤过率。依他尼酸有较强的耳源性毒性，目前已很少用。

1.2 主要作用于髓袢升支皮质部的利尿药（噻嗪类利尿药）

此类药为基本结构相同的一系列衍生物，临床上最常用的为氢氯噻嗪，此外还有环戊噻嗪、苄氟噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗在化学结构上与噻嗪类不同，但药理作用相似，一般也归为此类。它们主要作用于髓袢升支的皮质部和远曲小管的前段，抑制Na+、Cl－在该处的重吸收，从而起到排钠利尿作用［2］。利尿作用中等，为中效能利尿药。

1.3 主要作用于远曲小管的利尿药（留钾利尿药）

氨苯蝶啶、阿米洛利，主要作用于远曲小管上皮细胞，抑制Na+的重吸收，增加Na+、Cl－排泄而产生利尿作用，对钾则有潴留作用。螺内酯、坎利酸钾，为醛固酮拮抗剂，可在远曲小管和集合管竞争性地对抗醛固酮的作用，抑制Na+－K+交换，增加Na+、Cl－排泄，产生留钾排钠的利尿作用。该类药利尿作用弱，为低效能利尿药［3］。

1.4 主要作用于近曲小管的利尿药（碳酸酐酶抑制剂）

乙酰唑胺、双氯非那胺、醋甲唑胺等，主要作用于近曲小管，能阻止肾近曲小管和其他部位对碳酸氢钠的重吸收，而对远曲小管无作用，故利尿作用弱，目前主要用于治疗青光眼，以降低眼压［4］。

2 利尿药治疗肾性水肿的应用原则与方法

2.1 应用原则

应从小剂量开始，根据患者的耐受程度调整用量应先试用弱或中效利尿药，以防止过度利尿所带来严重后果。主张间歇用药或交替用药，防止长期应用一种利尿药而产生耐药，以保持较理想的利尿效果［5］。

2.2 治疗方法

利尿药包括袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药、碳酸酐酶抑制剂及渗透性利尿药（脱水剂）五种，本文主要介绍其中临床比较常用袢利尿药、噻嗪类利尿药两类。

2.2.1 袢利尿药 主要作用于肾髓袢升支髓质部，其利尿作用强烈，为高效利尿药，常用药为呋塞米，布美他尼，依他尼酸等［6］。

呋塞米（呋喃苯氨酸、速尿）：治疗水肿，因利尿作用强大，一般不宜作为首选药物，多用于其他利尿药无效时。20 mg/片，20 mg/支，口服20～30 min开始利尿，1～2 h达高峰，持续6～8 h；静注后2～5 min开始利尿，0.5～1.5 h达高峰，持续4～6 h。口服20～40 mg 2～3次/d；肌注20～40 mg/d；或根据病情需要加量至80～120 mg/d。治疗肾功能衰竭，急性肾功能衰竭时，呋塞米需400～1 000 mg/d；慢性肾功能衰竭时，一般开始200 mg，以后每4～6 h增加200 mg，每日总量不宜超过2 g。其排钠作用为双氢氯噻嗪的数倍。长期应用可导致低氯血证和低血钾；禁与氨基糖苷类抗生素合用，以免加重听力障碍和肾脏损害；连续用药7～13 d，利尿作用消失应采用间隙疗法，给药1～3 d，停药2～4周。因注射剂呈碱性，静注宜用生理盐水稀释。

布美他尼（丁尿胺、丁苯氧酸）主要是呋塞米的代用品，用于治疗顽固性水肿，尤其对急慢性肾功能衰竭患者［7］。1 mg/片，0.5 mg/支，0.5～1 mg 1～3次/d，总量有时可达10 mg/d。当出现急性肺水肿及左心衰时用量为：0.5～1 mg，必要时30 min再重复一次。

2.2.2 噻嗪类利尿药 主要作用于髓袢升支皮质部，利尿作用中等，为中效利尿剂，常用药为氢氯噻嗪等。

氢氯噻嗪（双氢克尿噻、双氢氯噻嗪）：口服1 h出现作用，2 h达高峰，维持12～18 h，治疗水肿用量：25～100 mg/d，必要者加至100～200 mg/d，分2～3次口服；治疗高血压时，常与其他药合用，可减少其用量和副作用。该药宜从小剂量开始，以后根据利尿情况逐渐加量，以免发生电解质紊乱及血容量骤降；主张间歇用药，即隔日用药或每周1～2次用药，以减少副作用；当GFR＜10 ml/min时，不宜再用本品，以免加重肾功能损害。

3 利尿药治疗肾脏疾病的临床应用

3.1 肾病综合征

目前肾病综合征水肿主要选择袢利尿药，其中最常用的是呋塞米（速尿）。袢利尿药可阻滞尿浓缩，促进水分排出；袢利尿药95%以上与血清清蛋白结合，随血流至近端肾小管主动分泌入管腔以游离型发挥作用。肾病综合征状态下，因血浆白蛋白低下，血中游离袢利尿药浓度增加，但肾小管因尿中清蛋白增多，结合的袢利尿药增多，游离的袢利尿药减少，因而利尿作用减弱［8］。

3.2 慢性肾功能不全（CRF）

因为呋塞米是偏酸性的化合物，当CRF时，有机酸代谢产物在体内堆积，其经肾小管分泌时与呋塞米竞争，影响呋塞米排泄。为了提高尿中药物浓度，单次最大的剂量为静脉注射200～400 mg，可每6小时给药1次。除了利尿降压作用外，还可扩张肾小管和增加肾血流量。如果患者GFR＜10 ml/min，应该用透析脱水，因此时利尿药已不发生作用。

参考文献

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［2］陈新谦，金有豫．新编药物学［M］．14版．北京：人民卫生出版社，1998：370．

［3］钱之玉．药理学［M］．北京：中国医药科技出版社，2000：139-143．

［4］刘力生，龚兰生，孔灵芝．中国高血压防治指南（2005年修订版）［M］．北京：人民卫生出版社，2005：4-24．

［5］郑芬萍，李红．血管紧张素Ⅱ与糖尿病肾病的关系［J］．国外医学：内分泌学分册，2002，22（1）：19-21．

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［8］吴逢波，徐珽，李健，等．利尿药的评价及合理应用［J］．华西医学，2008，23（2）：423-424．

Diuretics and Pharmacological Applications in Kidney Disease

WANG Xiaohong Shangzhi People's Hospital，Heilongjiang Provincial，Shangzhi 150600，China

【Abstract】

ObjectiveTo investigate the diuretic renal disease pharmacology and clinical application．MethodsThe application of diuretic drugs in kidney disease were analyzed．ResultsThe use of diuretics in the elimination of nephritis， nephrotic syndrome edema symptoms is very important．ConclusionDiuretic therapy is one of the most commonly used method of kidney disease， primarily for the treatment of renal edema and oliguria， renal edema in addition to their underlying disease for the first response to disease treatment．

Diuretics，Kidney disease，Clinical application

R983．1

B

1674-9316（2015）29-0093-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．29．068

150600黑龙江省尚志市人民医院