从病案管理工作中看把握环节质量的关键性

【摘要】在整个医院的日常运营中，病案管理是其中的重要一环，在一定程度上决定着医院质量管理的水平和质量。在整个病案的管理过程中，环节质量管理更是其中的关键。因此要想提高整个病案管理的质量，环节质量管理是关键。此次研究主要探讨当前环节质量管理存在的问题及其解决措施，以求提高环节质量管理的质量和水平。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.25.007

作者单位：130021 长春，吉林省人民医院

Quality Assurance Aspects of Case Management Work

WANG Wei　People's Hospital of Jilin Provincial，Changchun 130021，China

【Abstract】

In the hospital quality management process throughout the hospital，the case management is an important part of which， to a certain extent，determine the water quality of product and quality of hospital management. In the management of the whole process of case management，the quality management is the key. Therefore，in order to improve the overall quality of case management，the quality management is the key. The current study focuses on aspects of quality management problems and their solutions，in order to improve the quality and level of process quality management.

【Key words】Record management，Link quality，Quality control

病案是患者在医院进行治疗的原始记录，包含着患者的住院时间、就诊情况、检查结果等各种情况。近年来，病案在司法鉴定，医疗保险鉴定，民事鉴定等方面的应用范围逐渐拓展，其应用价值不断提高。但是目前各大医院的病案管理工作却存在着一定的问题，其中尤以环节质量管理问题最为突出。因此在目前情况下做好环节质量管理工作就具有极其重要的现实意义，有助于提高医院的质量管理。

1　环节质量的缺失给病案管理造成的消极影响

1.1　最后环节中病案内容纰漏无法修改

病案的最终形成需要经过一系列复杂的过程，包括病案的编号，病案的建立，病案的形成，病案的搜集和整理，病案的最终归档 ［1］。在整个环节中，病案归档是最后的环节，要想从根本上提高病案管理的质量，必须做好各环节的质量管理工作。但是在目前的病案管理工作中，环节质量管理工作存在缺失，给病案管理工作带来一定的问题，其中最主要的问题就是造成病案内容的纰漏无法在最后环节中进行修改。病案的形成涉及到一系列环节，如果要想实现病案在最后环节中的修改则要变动以前的相关环节。随着病案形成环节的变动，医院的质量管理工作也需要做出相应的调整，进而影响整个医院的质量管理工作。正是由于环节质量的缺失造成这种连锁反应，因此应该做好环节质量管理工作。

1.2　粗糙的环节质量连环影响后续工作

病案是患者在医院进行治疗的最原始依据，详细地记录着关于患者的一切信息。另外，病案也是患者在医院接受相关治疗的依据，患者的所有相关活动都是以病案为依据的，因此做好病案的环节质量管理工作可有效保证患者的治疗效果。在现代医院的病案管理中，病案环节质量管理的缺失仍是常见的问题，这会进一步影响病案管理的后续工作 ［2］。例如由于环节质量管理缺失，造成患者病案存在信息失真的情况，进而使医生对患者治疗存在偏差，延误最佳的治疗时期，严重者可能还会导致医疗事故。随着病案管理后续工作的延误，其反作用会进一步作用于医院的质量管理工作上，最终是严重影响着医院的质量管理工作，影响医院的整体发展。

2　如何在日常工作中把握环节质量

2.1　严格逐级控制医疗护理质量

护理质量是医院医疗水平的重要评价标准，更是医院护理工作的核心。护理质量的高低影响着患者的治疗效果，也影响着医院的社会效益和经济效益。因此，要想从整体上提高医院管理工作质量，提高医院病案管理工作，就必须实现对护理质量的主机控制，最大限度地提高护理质量。首先是成立专门的护理质量监管小组，实现对护理质量的实时监督，做好护理质量的逐级控制工作。其次是建立护理质量的控制方法，由护理质量监管小组进行对护理工作的监管，明确监管内容及监管细节，实现对护理工作的随机检查和日常监管，及时发现问题，及时解决问题，保证护理质量 ［3］。最后是实现对护理质量的分析，对护理中出现的问题进行汇总，做好问题的处理反馈工作，为护理工作的持续发展做好准备。

2.2　抓住源头控制质量

在整个病案管理过程中，临床科室是病案的源头，因此临床科室主任和主治医生就是病案环节质量管理的源头控制者，也是病案环节质量管理的核心所在。首先要求临床科室主任及主治医生要对病案环节管理进行日常的监管，结合本科室患者的特点、患者的需求明确监管的重点，加强临床科室病案环节质量的制度管理，避免出现一些常识性的错误。其次是要帮助医护人员树立责任意识，在进行病案环节质量管理工作中要明确自身的责任，提高病案环节质量的水平，认真审阅准备上交病案室并即将归档的病案，经临床科室主任签字后方可上交归档。

3　对优化环节质量管理的展望

3.1　通过严控环节达成理想的质控效果

从某种程度上来说，病案环节质量控制是一种现场控制，只有这样才能从根本上保障病案管理的质量和效果，保证病案的真实性和有效性，最大限度地保证患者的治疗效果，提高医院质量管理的工作效率。首先是做好事前控制，包括病案的编号，病案的建立，病案的形成，病案的搜集和整理，病案的最终归档，认真核实每个环节的信息，保证信息的真实性，便于后续工作的开展。其次是做好病案的过程控制，加强对病案信息的监管，及时发现问题，及时解决问题，做好病案质量管理工作，防止病案形成过程中出现问题，达到提高病案环节质量的目的。

3.2　将电子技术与人工智控相结合

随着现代信息技术在医疗领域的应用，病案管理已经迎来电子时代，实现了患者临床信息的信息化，为病案的管理工作提供了一个全新的发展方向。随着病案管理信息化的应用，通过电子技术与人工智控的结合，可以最大限度地提高病案环节质量管理效率，达到病案环节质量管理的目标。首先是提高电子病案的管理质量，加强对相关医护人员的培训，提高相关医护人员的专业知识，保证电子病案信息的临床价值。其次是强化人工智控的作用，实现人工智能对电子病案的全程监管，实施监管电子病案的变化情况，保证电子病案的科学性和准确性，防止病案环节质量管理缺陷，实现病案环节质量管理目标，从根本上促进医院质量管理工作。