彩色多普勒超声在前臂动静脉内瘘血液透析患者中的应用

蒋琼++++++陈琦++++++李青春

[摘要] 目的 分析彩色多普勒超声在前臂动静脉内瘘血液透析患者中的应用价值。 方法 选择在本院就诊的接受前臂动静脉内瘘血液透析治疗的肾衰竭患者82例，随机分为对照组和观察组，每组41例。对照组患者在接受前臂动静脉内瘘血液透析治疗过程中不应用彩超多普勒超声技术进行监测；观察组患者在接受前臂动静脉内瘘血液透析治疗过程中应用彩超多普勒超声技术进行监测，分析两组血液透析治疗期间静脉通道畅通率、血液透析治疗效果、不良反应发生率、肾功能改善时间和接受血液透析治疗总时间等。 结果 观察组的血液透析治疗期间静脉通道畅通率明显高于对照组，血液透析治疗效果明显优于对照组，不良反应发生率明显低于对照组，肾功能改善时间和接受血液透析治疗总时间明显短于对照组（P<0.05）。 结论 应用彩色多普勒超声技术对肾衰竭患者在接受前臂动静脉内瘘血液透析治疗过程中实施监测的临床效果非常明显。

[关键词] 彩色多普勒超声；肾衰竭；前臂动静脉内瘘血液透析

[中图分类号] R730.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（b）-0095-03

血管通路是血液透析治疗患者能够长期存活的一个基本条件，在临床上所应用的各种永久性血管通路中，前臂自体动静脉内瘘是其中最为常见的一种[1]。本研究对患有肾衰竭疾病的患者在接受前臂动静脉内瘘血液透析治疗过程中应用彩色多普勒超声技术实施监测的效果进行研究，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月～2014年8月在本院就诊的接受前臂动静脉内瘘血液透析治疗的肾衰竭患者82例，将其随机分为对照组和观察组，每组41例。对照组肾衰竭患病时间1～6年，平均（2.3±0.4）年；男性24例，女性17例；原发性肾衰竭患者15例，继发性肾衰竭患者26例；年龄44～91岁，平均（59.8±1.5）岁；左侧手腕部建瘘患者36例，右侧手腕部建瘘患者5例。治疗组肾衰竭患病时间1～7年，平均（2.2±0.5）年；男性23例，女性18例；原发性肾衰竭患者16例，继发性肾衰竭患者25例；年龄42～90岁，平均（59.7±1.6）岁；左侧手腕部建瘘患者37例，右侧手腕部建瘘患者4例。两组的上述5项自然指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者在接受前臂动静脉内瘘血液透析治疗过程中不应用彩超多普勒超声技术进行监测；观察组患者在接受前臂动静脉内瘘血液透析治疗过程中应用彩超多普勒超声技术进行监测。

1.2.1 前臂动静脉内瘘的建立 局部麻醉后在患者术侧前臂桡侧腕掌纹上、桡动脉与头静脉之间作横向切口，切口长度控制在2 cm左右，游离皮下组织，使头静脉和桡动脉能充分暴露，分别游离两血管段，长度在2 cm左右，结扎该段血管的所有分支。头静脉远端在结扎后完全切断，近端适量注入普通肝素，通常剂量为30 mg，插入套管针并注入少量的肝素盐水实施液压扩张处理，使静脉管腔能充分扩大，并修剪断端，使其成为45°的斜面，阻断静脉近心端以备实施吻合操作。阻断近端的桡动脉，双重结扎远端后切断桡动脉，修整断端。当吻合的两条血管的实际口径相差较大时，可以沿口径相对较小的血管纵轴实施切开处理，并切出1个小三角形，使管腔游离缘适当扩大。将两血管断端尽量靠拢，在无任何张力的情况下，采用两点定位法对端端实施吻合处理，吻合操作时应按照自近向远的顺序进行，并实施外翻缝合，血管内膜完整对合。将吻合口收紧最后一针时应该首先开放静脉阻断，然后再开放动脉阻断，充分排净管腔内的空气及血凝块，封闭吻合口，少量渗血及出血可以不必加针，用湿纱布轻压即可，对于由于针距过宽而导致出现的吻合口喷射状出血现象，应该仔细辨清出血部位，重新阻断血管后，全层缝合出血管壁。术毕，吻合口能迅速充盈，头静脉走行表浅部位能触及到血流震颤，标志着自体动静脉内瘘已经成功建立[2-4]。

1.2.2 彩色多普勒超声监测 利用GE logiq7 Philips IU22超声诊断仪展开分析，线阵探头频率为6～10、5～12 MHz。患者将检测部位充分暴露，采取卧位或坐位，探头以60°角逆血流方向分别探查吻合口动脉侧和静脉侧血流，当杂音最响时记录波形，利用彩色多普勒血流现象观察血管血流情况，利用频谱多普勒测量桡动脉流速，术后查看吻合口、已吻合动脉及静脉，观察静脉、动脉、瘘口处内镜及血管走向等，并进行脉冲多普勒频谱分析。动脉侧平均流速水平应该在54～206 cm/s，静脉侧平均流速水平应该在29～176 cm/s，将其换算成血流量应该为550～1100 ml/min，造瘘术后6个星期开始实施血液透析治疗，血流量水平可以达到280～380 ml/min，均能达到血液透析的基本要求[5]。

1.3 观察指标

血液透析治疗期间静脉通道畅通率、前臂动静脉内瘘血液透析治疗效果、不良反应发生率、肾功能改善时间和接受血液透析治疗总时间等。

1.4 疗效评价标准

无效：血液透析治疗后肾衰症状未减轻，肾功能仍然有明显异常，或病情恶化；有效：血液透析治疗后肾衰症状明显减轻，肾功能改善；显效：血液透析治疗后肾衰症状基本消失，肾功能基本恢复正常[6]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件实施数据处理，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血液透析治疗效果的比较

观察组的总有效率为90.2%，对照组为68.3%，该项观察指标数据组间比较差异显著（P<0.05）（表1）。

表1 两组血液透析治疗效果的比较[n（%）]

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组血液透析治疗期间静脉通道畅通率的比较

观察组血液透析治疗期间静脉通道畅通率为97.6%（40/41），对照组为80.5%（33/41），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组肾功能改善时间和接受血液透析治疗总时间的比较

观察组的肾功能改善时间为（5.60±2.13）d，接受血液透析治疗总时间为（14.36±2.75）d，对照组分别为（8.74±2.41）、（19.85±3.46）d，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组不良反应发生率的比较

观察组的不良反应发生率为46.3%（19/41），对照组为78.0%（32/41），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

血液透析是目前临床对终末期肾病进行治疗的一种有效方法，建立一个良好的血管通路是病情处于终末期的肾衰患者血液透析治疗能否达到预期效果的一个前提条件[7]。前臂自体动静脉内瘘，又称为动静脉内瘘，是病情处于终末期阶段的肾病患者在接受血液透析治疗过程中的一个主要且常用的通路，其血管生理解剖形态和并发症情况对血管通路能否顺利建立、维持透析治疗能否达到预期的效果起着决定性的作用，血流动力学指标的改变是对透析质量造成不良影响的一个主要因素，部分并发症的出现甚至会直接危及到患者的生命[8]。使血液循环通路始终处于通畅状态，对保证血液透析的顺利进行具有积极的促进作用。应用彩色多普勒技术可以在术前对患者的动静脉情况做出准确客观的评价[9]。动静脉造瘘术在实际操作过程中的最大难点主要在于，接受该项治疗的患者大多数为年老体弱者，且血管的充盈度欠佳，或患者肢体处于肿胀状态，动静脉触诊明显程度不够，特别是动静脉细小、管腔相对狭窄、管壁较为粗糙、血管脆弱弹性较差等因素，都会使吻合操作的难度明显加大[10-11]。静脉细小分支较多，可能会造成回心血量明显不足，如勉强实施血管吻合操作，手术成功率就会明显降低[12]，而造痰术吻合口狭窄、栓塞、反复穿刺形成血栓静脉炎、血管局限性扩张、形成血管瘤等因素，都会使回心血量严重不足，使透析治疗计划无法按计划完成，因此在造瘘操作前应该选择合适的动静脉血管，使手术成功率提高，术后采用多普勒超声技术对其并发症情况进行监测显得尤为重要，可在病情出现的早期阶段发现内痰吻合口狭窄、附壁血栓及血栓闭塞，并可对由于反复静脉穿刺引起的静脉炎、静脉闭塞等情况进行监测，对临床的进一步治疗具有指导性价值[13-14]。彩色多普勒超声技术在该项治疗过程中的应用，不仅仅可以观察动静脉内瘘的生理解剖形态学改变情况，还能监测血管内血流动力学变化情况，从而指导并发症的预见性处理[15]。

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（收稿日期：2014-10-17 本文编辑：许俊琴）