综合护理干预对妇产科术后DVT患者的疗效观察

曹晓青

综合护理干预对妇产科术后DVT患者的疗效观察

曹晓青

目的 探讨妇产科术后并发下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT） 的护理措施。方法 回顾性分析我院51例妇产科术后并发急性下肢DVT患者的临床资料。结果 51例患者经治疗1～3周下肢肿胀消失， 复查彩超提示下肢静脉再通，侧枝循环建立。结论 妇产科术后通过采取护理干预措施，可以预防DVT发生和促使DVT痊愈，防止肺栓塞（plumonary embolism PE）及其它并发症的发生。

妇产科手术；深静脉血栓；护理

深静脉血栓形成（DVT）可发生于身体各处，尤其好发于下肢深静脉，需及时诊断和治疗，如在急性期延误诊断和治疗，栓子可发生脱落，造成肺栓塞（PE），以致肺梗死。本病如不能及时治疗，多数患者可发生血栓后综合征，患肢长期肿胀、疼痛、色素沉着，下肢长期溃疡，严重影响患者工作和生活，甚至致残。术后发生下肢DVT的可能性较高［1］。在我国妇科盆腔手术后DVT的发生率为0.2%～15.6%［2］。恶性肿瘤是患下肢DVT的高危因素之一，恶性肿瘤合并下肢DVT发展为致死性PE的概率是非恶性肿瘤患者的4倍，PE是恶性肿瘤第2位常见原因及死因［3］。产妇是本病高发人群之一，产妇在生产过程当中，血小板数量及血小板聚集能力增加，以及生产过程中及生产之后凝血酶原、血清前纤维蛋白溶化剂的产生增高。据研究表明，孕妇发生静脉血栓栓塞的发生率高于非孕妇女的5倍，这就增加了生产后肺栓塞的发生率［4］。从发病季节来看，患者发病率冬季高于夏季，这可能与患者夏季体内维生素D合成增加，加强了患者机体的抗凝机制表达有关［5］。了解DVT的有关知识，可提高护理人员对本病的认识，及时采取相应的预防及有效的护理措施，减少DVT和PE的发生，挽救患者生命，提高患者生活质量。本研究选取2000年5月～2015年6月收治的51例发生DVT的妇产科患者，现将护理体会介绍如下。

1 一般资料

本组51例患者，年龄23～79岁，平均（53±12）岁。恶性妇科肿瘤疾病15例，良性妇科疾病18例，产科18例。其中正常分娩7例，剖宫产11例，妇科术后33例。51例患者中DVT发生于左下肢48例，右下肢3例。临床分型：中央型（发生于髂股静脉）15例，周围型（发生于腓肠肌静脉丛）8例，混合型（全肢型）28例。临床表现为患肢肿胀（51例）、疼痛（34例）、患侧皮温略高于健侧（48例）。所有患者均经超声多普勒或下肢静脉造影而确诊。

2 治疗与护理

2.1 治疗

2.1.1 滤器置入 51例患者中滤器置入12例，其中右下肢3例全部置入滤器，左下肢48例中有9例置入滤器。置入滤器均为国产可回收滤器。

2.1.2 溶栓疗法 国产尿激酶10万或20万U加0.9%氯化钠注射液100 ml静脉快速滴注， 2次/d，持续用药7～10 d。

2.1.3 抗凝疗法 低分子肝素钠5 000 U，皮下注射，1次/12 h，同时口服华法林，1次/d，连服3～6个月。

2.1.4 中药治疗 急性期患者（发病2周内）中医辩证为湿热下注，给予龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、当归、木通、柴胡、红花、赤芍、丹皮煎服，每日1付，早晚分服；慢性期（发病2周后）中医辩证为气虚血瘀给予黄芪、党参、归尾、赤芍、地龙、桃仁、红花煎服，每日1付，早晚分服。急性期患者同时给予芒硝湿敷。

2.2 护理

2.2.1 心理护理 下肢DVT的急性期，栓子有脱落引起致死性PE可能，而且本病易遗留不同程度后遗症。患者易产生恐惧、烦躁、焦虑等不良情绪，由于本病治疗费用高，患者易产生人财两空的感觉，不配合治疗。这时护士要为患者提供优质的、全方位的护理服务，据报道，优质护理服务的临床应用价值高于常规护理模式［6］。做好患者的心理疏导，与患者一起分析本病的治疗方法及效果，让患者明白通过积极治疗，完全有治愈可能，即使遗留一定程度的后遗症，通过穿医用弹力袜及口服药物，对今后的生活也不会有太大影响，增强患者自信心，使之积极配合治疗。

2.2.2 密切观察病情 住院期间注意观察患者的生命体征，患者出现呼吸困难、胸痛、胸闷、喀血、口唇紫绀等症状时，及时加以鉴别肺栓塞还是肺部其它疾病，并将患者病情变化及时报告值班医生。对妇产科术后患者每日测量双下肢大腿中段及小腿中段的周径并记录，了解下肢肿胀有无变化，如两侧同一部位周径近一次比上次明显增大，要了解患者有无下肢不适，小腿腓肠处是否有挤压痛，Homans征是否阳性，行下肢静脉彩超检查，以排除下肢DVT的可能。并注意观察下肢足背动脉、胫后动脉搏动是否正常，下肢皮肤温度、颜色等情况，对于已经发生下肢DVT的患者，如下肢肿胀、发凉、紫绀需及时给予切开取栓，以防肢体坏死。溶栓、抗凝在达到治疗效果的同时又有出血的风险，对于高龄及高血压的患者尤应注意。因此，在治疗期间需注意观察患者有无尿血、便血、及头痛、恶心、呕吐、意识障碍等颅压增高脑出血症状。

2.2.3 体位与制动 已行下腔静脉滤器置入的患者，可在床上主动屈伸患肢，利用下肢肌肉泵的作用促进下肢静脉回流，以利消肿。未行滤器置入患者，急性期绝对卧床休息，抬高患肢，禁止按摩，以防栓子脱落，引起PE发生［7］，可用芒硝溶解于热水中以毛巾湿敷，减轻下肢组织水肿。急性期过后在穿医用弹力袜的情况下，适当下床活动。由于患者需绝对卧床，为防止压疮的发生，应每间隔2 h更换一次躯体受压部位，动作轻柔，经常擦拭身体，保持皮肤清洁，避免刺激皮肤而致破溃。

2.2.4 治疗期间 护士在用药治疗期间，应注意所用药物的药理作用、用法及副作用。最大程度增加药物的作用，减少副作用的发生，增强药物疗效。尿激酶的血浆半衰期小于20 min，它的治疗作用和药物浓度有关，为提高静脉血液的药物浓度，提高治疗效果，应减少尿激酶加入的液体量，一般不超过100 ml。由于低分子肝素可以引起皮下瘀斑，所以应用低分子肝素行皮下注射后稍用力按压注射部位，防止局部出现瘀斑，并经常更换注射部位。应用低分子肝素的同时口服华法林钠片，2.5 mg， 1次/d，口服，每3 d复查1次国际标准比值（INR），当INR达到2～3时停用低分子肝素，继续口服华法林治疗3～6个月。中药煎煮一般为头煎和二煎，头煎第1次加水量一般应高出药面3 cm左右，二煎可以加与药面相平。每煎煎出量约为200～300 ml。未沸之前武火煎煮（大火），沸后改文火（小火）。

2.2.5 出院指导 出院时告知患者及家属本病可以再次发生，且复发后症状更严重，治疗更加困难。出院后按医生要求坚持服用华法林，用药期间监测凝血功能，控制INR在2～3，低于2有复发的风险，高于3则增加出血风险，监测凝血早期每周1次，如两次均稳定，每2～3周1次，至少服药6个月左右，然后停用华法林，改为口服拜阿斯匹林，每日100 mg，至少2年，服用阿斯匹林期间无需监测凝血。如患者依从性较差，不能监测凝血功能，可口服利伐沙班，但价格较贵。由于本病易破坏深静脉瓣膜，导致深静脉瓣膜功能不全，引起下肢水肿，尤以活动后下肢水肿加重，所以应持续使用医用弹力袜至少3个月以上。

3 结果

本组51例患者经治疗12～20 d，除1例在治疗过程中发生PE经积极治疗症状消失痊愈外，其余患者患肢疼痛消失，肿胀基本消除。经多普勒超声检查或造影显示静脉再通，达到临床痊愈，日常活动无影响。由此可见，通过采取有效的护理干预配合药物治疗，可以减轻DVT患者痛苦，提高患者的生活质量。

4 讨论

4.1 DVT发生原因

DVT主要是指在深静脉中出现血液凝块，对血液的正常流动产生阻碍的病症［8］。关于DVT发病机制，魏尔啸提出深静脉血栓的发生包括静脉血管内血流滞缓、血管内膜的损伤以及血液高凝状态三种因素。任何年龄段都有可能发生DVT，老年人及腹盆腔术后、关节置换术后、恶性肿瘤患者发生率高于正常人，尤其是老年恶性肿瘤术后患者发生率更高。妇科恶性肿瘤患者多为老年人，且手术部位多为盆腔，老年人血流缓慢，血液粘稠度高，术式多采用根治术，手术范围大，多数行腹膜后淋巴结清扫，手术刺激可促进血小板增加和活化，凝血功能增强，纤维蛋白溶解血栓能力下降，术前灌肠及禁食可导致血液浓缩，术中、术后长时间卧床，使下肢肌肉长期处于松弛状态，无法发挥下肢肌肉泵的作用，术后各种增加腹压的因素，如腹胀、尿潴留、腹带加压等均可导致下肢静脉血液回流障碍，导致血流缓慢。易形成静脉血栓。患者多伴有一侧肢体突然肿胀、局部疼痛、行走时疼痛加剧等症状。严重时可引发PE这一并发症［9-10］。本病多发生在左下肢，其原因是因为左侧髂总静脉的解剖位置，前面为右侧髂总动脉，后面为腰椎，受前后压迫，左髂静脉回流受阻，故易发生血栓。

4.2 护理干预

（1）健康教育。患者入院后通过幻灯、宣传栏、讲述等多种形式说明DVT的发生原因及治疗期间的注意事项，术前护士可培训患者家属在术后给予患者活动下肢，方法：一手托起患者足部，另一手环绕小腿从踝关节至腹股沟上下按摩，并配合挤压腓肠肌，做踝关节伸屈运动及小幅度的踝关节环绕运动，3次/d。麻醉过后在床上适当进行主动或被动活动下肢，腘窝以下部位不宜垫物品。能下床后尽早下床活动。（2）保护下肢静脉。静脉穿刺尽量选上肢。（3）加强饮食护理。术后选择清淡低脂饮食，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、黑木耳等。这些食物均含有丰富的吡嗪，有利于稀释血液，改变血液黏稠度［11］。（4）卧床患者，每天进行皮肤评估，加强皮肤护理，预防压疮。对围手术期患者经过精心护理，可提高治疗下肢DVT成功率，降低并发症的发生，减轻患者的痛苦和经济负担［12］。综上所述，对DVT患者采用高效、优质、全方位的综合护理干预措施，能提高患者治疗效果，减轻痛苦，促进康复。

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Observation on the Effect of Comprehensive Nursing Intervention on Patients With DVT After Gynecological Surgery

CAO Xiaoqing The First Pepole'Hospital Branch of Shangqiu City，Shangqiu 476100，China

Objective To explore the nursing provision in deep venous thrombosis of lower limb after the obstetrics and gynecology operation. Methods The profiles of 51 cases with postoperative acute DVT in gynecotokology were analyzed retrospectively. Results 51 cases were examined with Colour Doppler through treatment for 1～3 weeks. It was revealed that deep vein had been unobstructed and collateral circulation had been establised. Conclusion Postoperative acute DVT in gynecotokology has been pay attention. Conservative therapy is effective for acute DVT. Clinical nursing and intervention provision can prevent DVT and they got satisfied effect for acute DVT. PE and and other complications can be effectively prevented when clinical nursing and intervention provision is applied to patients.

Obstetrics and gynecology operation，Deep vein thrombosis，Nursing

R473.71

A

1674-9316（2015）30-0259-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.30.196

476100 河南省商丘市第一人民医院分院