临床基因诊断的伦理问题及对策探讨

临床基因诊断的伦理问题及对策探讨*

熊汉真1，陈辉1，张金山2，江庆萍1

(1 广州医科大学附属第三医院病理科，广东广州510515，xionghanzhen@126.com；

2 广州医科大学附属第三医院核医学科，广东广州510515)

摘要〔〕分子诊断尤其是基因诊断是近年来随着生命科学研究的不断发展而应用于疾病诊断和治疗的新技术，主要包括产前基因诊断、儿童基因诊断及成人基因诊断。从医学实践方面阐述了分子诊断领域的医学伦理学问题以及如何正确的开展分子诊断方面的医疗实践工作，旨在指导所有的医学工作者在分子诊断领域形成正确的伦理观。

关键词〔〕医学伦理学；临床基因诊断；产前诊断；分子诊断

基金项目：广东省科技厅资助项目(2013B021800307)：miR-200在子宫内膜样癌EMT中的作用及治疗意义研究;广州市医药卫生科技项目(20151A010107)：基于I型子宫内膜腺癌的miRNA-mRNA蛋白质调控网络及分子标志物研究

通讯作者：E-mail：jiangqp2003@126.com

中图分类号〔〕R-052〔

收稿日期〔2015-02-27〕

Ethical Issues and Countermeasures for Clinical Gene Diagnosis

XIONGHanzhen1，CHENHui2，ZHANGJinshan2，JIANGQingping1

(1DepartmentofPathology,theThirdAffiliatedHospitaltoGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail:xionghanzhen@126.com; 2DepartmentofNuclearMedicine,theThirdAffiliatedHospitalto

GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510150,China)

Abstract:With the roaring development of bioscience and its application in medicine, molecular diagnosis specially gene diagnosis shows striking advantages in disease diagnosis, treatment and prognostic assessment. Molecular diagnosis mainly includes prenatal genes diagnosis the children of gene diagnosis and adult genetic diagnosis. Molecular diagnosis is expounded from the aspects of medical practice in the field of medical ethics problem and how to correct the medical practice of molecular diagnosis of work, designed to guide all the medical workers to form the correct ethics in the field of molecular diagnostics.

Key words:Medical Ethics; Clinical Gene Diagnostic; Prenatal Diagnosis; Molecular Diagnosis

在过去的一个世纪里，随着生物科学与生物技术的飞速发展，临床分子诊断已经广泛应用于人类疾病的诊断和个性化治疗。例如，分子基因诊断在很大程度上降低了先天性疾病患儿出生率；通过及时地采取干预措施，改善了很多具有先天性疾病患者的生活质量。临床基因诊断为人类的健康做出了不可磨灭的贡献，但同时也引起了关于维护人类尊严、保护患者隐私的一系列伦理问题。临床基因诊断是否开展以及如何有效开展并没有标准操作程序，那么如何开展临床基因诊断才能保证在造福于人类的同时最大程度避免或减少给人类社会带来的危害，这正是临床基因诊断所面临的医学伦理问题。[1]

1临床基因诊断所带来的医学伦理问题

临床基因诊断是以分子生物学技术检测基因的存在，分析基因的类型和缺陷及其表达是否正常，从而达到疾病诊断及治疗的一种方法。在这个过程中经常会不可避免的遇到一些医学伦理学问题。

1.1产前基因诊断

产前基因诊断目前较为成熟的一项技术即为荧光原位杂交(Fish)的应用，Fish的一个主要优点是能在非培养细胞中快速检测染色体数目异常(异倍体)。所需时间通常在24～48小时。在高危妊娠，包括高龄产妇(大于35岁)、异常超声发现或异常母体筛查结果，Fish可以辅助标准的细胞遗传学分析来提供染色体异倍体的筛查，包括13、16、18、21、22和X/Y染色体。这些染色体的异倍体是产前检查中最常见的异常，同时有大量的研究证明，对产前样本进行Fish检测是有效的、敏感的和特异的。[2]我国目前接受精子捐赠获得孩子的家庭中，大多数父母没有或不准备告诉他们的后代接受捐赠的事实，他们认为对捐助者信息的隐匿有助于保持传统家庭生活的稳定，有利于维护家庭和谐，同时也利于保护父母不孕的隐私权。[3]由于上述先进科学技术的发展，关于生殖类的遗传咨询专科也就主应运而生，遗传咨询的作用是帮助个人理解他们的处境并尽可能适应。全面了解家庭成员信息对疾病的诊断很有帮助，这将至少有助于回答在医学科学限制之外的技术和事实问题。如果有一个明确的基因可以解释孩子的缺陷，那么就可以排除母亲在孕期导致胎儿缺陷的可能，并减轻母亲的焦虑情绪。但是，另一方面，父母或祖父母可能会痛苦的发现他们可能把有缺陷的基因遗传给下一代并导致下一代或后代的严重缺陷。因此，作为临床分子诊断的工作人员，基因信息是否应该保密？该如何保密？对哪些人保密？这都是伦理学的难题。

1.2儿童基因诊断

基因检测与筛查的对象主要是两大类群体，即成人和儿童。针对新生儿的苯丙酮尿症的基因检测已开展了将近40年。在许多国家新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症已经纳入常规检测。在这两种情况下，早期诊断能够保证有效的治疗和维持儿童身体的健康发展，提升儿童将来的生活质量。由于这类疾病的基因筛查对疾病的治疗具有很大的价值，因此新生儿的基因筛查检测项目很少向其父母解释或告知。这种基因筛查检测通常已成为惯例，在很多地区甚至是强制性的。但是，新生儿的其他基因检测并不普遍。因为，尽管这些基因检测对一些特定的人群有益，但对新生儿的健康和未来健康的维护没有明显的益处，且不容易得到伦理辩护。例如，对新生儿囊性纤维化(Cystic Fibrosis，CF)疾病的基因筛选可能会节约治疗成本和对早期的防治有一定的效果，但这些结果仍然是不确定的。同时，这个检测的主要缺点是早期诊断对情感的创伤。所以，很难平衡这种益处和带来的损害。

1.3成人基因诊断

成人基因检测是对人类DNA、RNA、染色体、蛋白质或代谢产物进行分析，检测遗传性或疾病相关的基因型、突变、表现型或核型从而为临床提供更加明确的诊断或更加详细的个体化治疗指针。[4]比如，用于诊断慢性粒细胞白血病的ABL/BCR融合基因探针，急性白血病中MLL基因的重排；绝大多数Ewing肉瘤的EWS基因异常；粘液性/圆形细胞脂肪肉瘤的CHOP基因重排等，这些基因检测将较大程度提高病理诊断的准确性，同时对疾病的发生发展及治疗也会有较全面的掌握。对于成人基因诊断中另一个较为明显的优势即为部分患者提供个体化治疗：在大约25%的乳腺癌病人中，17号染色体上的HER2基因扩增或过表达。HER2基因扩增或其蛋白产物过表达与预复发风险高及生存时间短相关。[5]HER2基因的状态对于决定化疗的敏感性及靶向单克隆抗体治疗赫赛汀(Herceptin)选择是有用的。Fish检测已经被美国食品和药物管理局(FDA)认为是检测HER2的最敏感和最特异的方法。

2建议与对策

医学伦理学是用于规范医学实践中医务人员行为的伦理学，医学实践必须遵循有利原则、不伤害原则、尊重原则以及公正原则这四项基本原则。[6-8]临床分子诊断是利用先进设备和高科技手段为疾病的诊断和治疗提供依据的医学实践行为，因此必须遵循四大基本原则，规范临床分子诊断行为。

2.1基因诊断与治疗的基本原则

基因诊断与治疗的首要原则是有利原则，必须符合以下条件：进行该检测确实对患者疾病的诊断和治疗有帮助，其行为不会对患者或他人产生伤害。不伤害原则也是分子诊断所需要遵循的四大基本原则之一。当然，有利原则和不伤害原则不是绝对的。如羊水细胞染色体核型分析，虽然可以确诊胎儿“21-三体综合征”等染色体异常核型疾病，但是获取羊水标本需行羊膜穿刺术，而羊膜穿刺术对孕妇具有心理和生理上的伤害，而且对胎儿也具有很高的风险。这种建立在有利原则上，非无益的和非强迫的伤害，并不违背不伤害原则。对于某一患者的诊断和治疗，四大原则之间可能会相互冲突、当发生冲突时，以尽可能避免或减少给患者带来的危害为最高目标。

随着产前基因诊断技术的发展，通过产前基因诊断，发现胎儿患有先天性疾病、遗传性疾病或将来有可能导致疾病的基因，是应该保留胎儿还是应该终止妊娠呢？这也就是出生权和选择权的问题，事实上也是涉及四大原则中的有利原则和尊重原则。作为医学工作者，面对的是生命，而不是没有生命的普通产品。生命是有自主权的，如果违背了父母选择的权利，尽管对家庭、对社会都有利，那仍然是有悖伦理的。这是一个非常值得讨论的伦理学问题，直到目前国内外讨论的结果也莫衷一是。

2.2儿童基因诊断的规范化

儿童的基因检测有其特殊的问题。当处理孩子的健康问题取决于准确的基因诊断的时候，使用基因检测的方法进行诊断对儿童是有益处的。例如，如果一个孩子有迟发性障碍性疾病的发病风险，对其进行一些早期的，特别是从小开始的干预和监视是有用的，那么这种情况下采取预测性的基因检测是有益的。由于儿童的一些特殊情况，应该谨慎建立政策。童年时代的预测性的基因检测剥夺了该孩子成年后作为一个独立自主的成年人的决定权；成年人拥有的保密性对儿童来说将缺失。同时，基因检测可能对孩子造成社会和精神方面的伤害。这些检测结果可能损害儿童的教育前景、情感和人际关系的发展，并可能导致他人对儿童的偏见、歧视和不尊重。

“以患儿为中心”是临床诊治儿童疾患伦理的基本原则，是“以病人为中心”总体要求的专业化，充分体现了患儿权利。[9]患儿的生理、病理和心理上与成年患者不同，他们在临床就诊中有的默不作声，有的吵闹不休；有的怕打针，有的怕吃药，特别是婴幼儿不能直接叙述病情，不能主动迅速的提供诊疗反映，我们就应该像对待自己的孩子一样对待他们。儿童临床诊疗疾病应与育人及促进儿童成长相结合，需要真正做到“你中有我，我中有你”的境界；医院是个小社会，医务人员的一言一行，一举一动都会影响到患儿的治疗和成长，医务人员不仅要诊断和治疗患儿的躯体疾病，也要引导患儿做一个诚实守信的人；医务人员可采用各种方式，比如介绍英雄人物怎样以顽强的意志战胜疾病的事迹、积极参加各种公益活动、志愿者活动等，以启发儿童，始终保持积极向上的生活态度，促进患儿早日康复。

2.3成人基因检测的人文化

成人基因检测大部分都是针对恶性肿瘤的诊断及治疗，若医务人员不能正确认知医疗服务，完善自我，医患关系的恶化会变得尤为显著，医患纠纷的发生率会直线上升。这就要求医务人员除了有丰富的专业知识外，需要的更多的是心理及精神上的关注。首先，做为一名医务工作人员，应承担更多的道德责任，加强医学、伦理及法制知识的宣传普及工作；当一个女性出生在具有乳腺癌家族史的家族，该女性可能被希望进行某个特定基因是否突变的检测。这可能有助于家庭成员弄清他们的风险状态，但该女性可能由于该突变的不良后果而不愿意进行检测。这就要求这个受影响的个人在一个困难的时期，去权衡她个人的感受和亲人之间的利益。同时也要求医务工作者对患者及家庭成员进行告知时必须做到耐心、通俗、热情，尽量帮助他们理解并得到肯定。其次，医务人员应换位思考，增强服务的主动性，医患交往中医务人员对患者的态度如何决定了患者对其服务的感受、评价及信任度。[10]医务人员是按照病理学、诊断学等科学的视角来透视和解释患者的疾病，他们对疾病是一种充满研究性质的理性的、置身其外的体验。患者尤其是知道自己有可能患有恶性肿瘤的患者，其内心对疾病的恐惧会有空前的放大，他们此时的心理及精神都需要得到关怀和理解，医务人员应该用认真积极的态度去赢得患者的信任，如利用每次有限的诊疗时间和查房机会，主动问候患者，主动询问其病情和感受，主动征求其意见，让患者感受到积极的生活态度和关怀；使他们能够逐渐战胜对疾病的恐惧，积极主动配合诊疗，战胜困难。

参考文献〔〕

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[10]梁立智，王晓燕，关丽征,等.构建和谐医患关系的伦理对策-基于某市5所三甲医院的调查研究[J].中国医学伦理学,2011，24(8)：511-512.

〔修回日期2015-04-27〕

〔编辑曹欢欢〕