超声胎儿颈项透明层检查在产前诊断中的研究进展

张芳

摘要：超聲检查具有安全、直观和非介入性等优势，随着超声产前诊断技术的不断提高，在孕11～13+6 w对胎儿颈项透明层（NT）厚度进行检测已成为早孕期筛查胎儿畸形的重要手段，特别是对染色体异常和心脏结构异常的胎儿筛查具有重大意义，目前已被临床广泛应用。现就国内外文献报道对胎儿颈项透明层检查在产前诊断中的研究进展予以综述。

关键词：胎儿颈项透明层；超声检查；产前诊断

出生缺陷是目前导致婴幼儿死亡和残疾的主要原因，因此降低出生缺陷，提高人口素质已成为公共卫生和社会关注的重要问题。随着超声产前诊断技术的不断提高，在产科领域对胎儿形态结构的检查也越来越细致和全面。由于超声检查安全无创、方便快捷，使它成为降低围产儿出生缺陷率的重要手段。如果能在孕早期发现胎儿严重的结构异常，及早终止妊娠，就可避免孕妇在中晚期进行引产而造成的创伤和痛苦。因此，在孕11～13+6 w对胎儿颈项透明层（nuchal translucency，NT）进行超声检查测量，已经逐渐得到临床医师、孕产妇及家属的认知和重视，并且在很多国家已将胎儿颈项透明层检查列入常规产前超声检查项目。

1 NT概述

颈项透明层是指胎儿颈背部的皮肤层与筋膜层之间软组织的最大厚度，反映的是胎儿皮下组织内淋巴液体的积聚情况，反映在声像图上，即为胎儿颈后皮下组织内的无回声区。1992年，Nicolaides等首次发现NT增厚与胎儿染色体异常的联系[1]，并提出用“颈项透明层”这一名称来描述胎儿颈后皮下的无回声区，不论胎儿颈后皮下的积水有无分隔、是否局限于颈部，均一律使用“透明层”一词。这是早孕期特别是早孕晚期所有胎儿均会出现的一种超声征象。胎儿淋巴系统在妊娠14 w前尚未发育健全，在颈部淋巴管和颈静脉窦相通，少量淋巴液在胎儿颈部淋巴管内聚集，出现短暂的回流障碍，形成透明层，14 w后，胎儿淋巴系统发育完全，透明层随着聚积的淋巴液引流入颈内静脉而消失。对孕早期NT增厚的孕妇，可在孕16～24 w继续监测胎儿颈项软组织（nuchal skinfold，NF）的厚度。研究发现，NT增厚与胎儿染色体异常、畸形、宫内生长受限、死胎以及多种异常综合征有着明显的相关性。因此在孕11～13+6 w对胎儿进行NT测量和结合其他超声标志物如心脏点状强回声、肠管回声增强、单脐动脉、肱骨股骨偏短、肾盂轻度扩张、脑室轻度扩张、脉络丛囊肿、鼻骨缺失或发育不全、骨盆角度增大等进行观察[2]，能掌握重要的遗传信息，发现胎儿严重的结构异常。

2 NT增厚形成机制

2.1淋巴管排泄功能失常 由于颈部淋巴管和颈静脉窦连接发育迟缓或原发性淋巴管异常增生扩张，导致颈内淋巴囊扩张，甚至到妊娠中期形成淋巴水囊瘤。对患有Turner综合征的胎儿颈部皮肤进行免疫组化研究结果显示其上皮层的淋巴管发育不全[3]。染色体正常而NT增厚的胎儿，淋巴管发育不全或再生障碍与努喃综合征和先天性淋巴水肿有关[4]。

2.2细胞外间质成分转变 对染色体异常的胎儿颈部皮肤进行免疫组化研究结果显示，细胞外间质的成分出现特异性转变，而这可能是由于基因数量效应引起的[5]。Down's综合征胎儿由于颈部皮肤细胞外透明基质增加，大量的细胞外液被吸附到透明基质的内隔中，进而导致胶原纤维网发育紊乱，颈部皮肤发生海绵样改变。

2.3心脏功能失常 无论染色体正常或异常的胎儿中均被监测到心脏大动脉畸形和颈项透明层增厚有极高的相关性[6]。当心脏功能衰竭时，静脉回流受阻，颈静脉压升高。当颈静脉压力高于淋巴管压力时，淋巴液不能正常回流入颈静脉，聚积导致NT增厚。

2.4头部和颈静脉充血 先天性膈疝的胎儿因腹腔内容物疝入胸腔，上纵膈受压致胸腔压力增高以及致死性骨发育不良的胎儿胸腔极度缩窄导致的胸腔压力升高均可使头颈部静脉充血，形成积液。

此外，文献报道，宫内感染、胎儿早期水肿、一些遗传综合征以及骨骼肌肉系统异常也可造成NT增厚[7]。

3 NT检查时间

一般认为应在妊娠11～13+6 w，胎儿头臀长在45～84 mm时对NT进行检测。主要由于孕11 w之前胎儿过小，不利于超声检查对胎儿畸形的诊断和排除。如果在孕11 w前直接行绒毛穿刺取样易造成胎儿横向肢体畸形。并且在妊娠11～13+6 w行NT检测成功率在98%～100%，而胎儿活动度在孕14 w后会明显增加，致使测量成功率下降至90%。

4 NT测量方法

测量胎儿颈项透明层时要严格遵循英国胎儿医学基金会制度的扫查标准，选择性能良好的仪器设备，标准化扫描胎儿的位置和测量起止点。即将超声图像尽可能放大，取胎儿正中矢状切面，并在胎儿自然伸展姿势下，使屏幕内只显示胎儿的头部和上胸部，清楚显示并确认胎儿颈背部皮肤，在胎儿皮肤与脊椎软组织间最宽处垂直于皮肤光带进行测量，游标尺调至轻微移动只能改变量度的0.1 mm，将游标放在白色边界线上致二者融合而不易看到游标尺，测量并记录最大值。如果胎儿颈部有脐带缠绕时，应取脐带上与脐带下NT厚度均值。测量时注意区分胎儿皮肤与羊膜，因为此时期胎儿颈背部皮肤与羊膜均表现为膜样光带，最好的方法是在胎动时进行区分，胎儿颈背部皮肤会随胎动而动，而羊膜无此表现。如果测量切面不满意，可待胎动后胎位改变显示正中矢状位时，即同时显示胎儿鼻尖、鼻骨、间脑、腭部及脊柱时再进行测量[8]。Whitlow等发现，较胎儿自然伸展位相比，胎儿颈部仰伸时，NT测量值可平均增加0.62 mm，胎儿颈部前屈时NT测量值可平均减少0.4 mm[9]。Pandya等对NT测量值重复性的研究结果表明，同一操作者之间和不同操作者之间可重复性均存在一定差异，差异值在0.5～0.6 mm，且与NT薄厚无关[10]。

5 NT测量标准

胎儿颈项透明层的厚度随着孕龄的增加而增加，因此，在不同孕期不能用同一标准来判断。多数学者认为不同孕周使用不同截断值来判断NT值更具敏感和特异性。但目前大部分研究者仍在使用NT>3 mm为异常标准[11]。NT增厚的胎儿继续监测NF，孕16～18 w NF≥5 mm，孕18～24 w NF≥6mm为异常[12]。

6 NT临床意义

由于胎儿在孕11～13+6 w时尚有很多结构异常无法判断。因此，目前NT厚度增厚已经被国内外学者研究证实为最敏感且最有效的妊娠早期筛查胎儿异常的一项超声指标。胎儿颈项透明层越厚，发生结构和染色体异常的几率就越大。

6.1 NT增厚与胎儿染色体异常 某些遗传因素能导致胎儿染色体的异常，药物、化学、感染和辐射等都可诱发染色体的畸变[13]。宋桂宁等的研究发现[14]，在孕11～13+6 w监测NT异常增厚的胎儿中，有10%合并有染色体异常，其中包括21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征以及特纳综合征等。

6.1.1 21-三体综合征 21-三体综合征即Down's综合征是一种严重的先天愚型，2/3宫内死亡。出生的胎儿1/3一岁内死亡，50%四岁内死亡，剩余的寿命很短。NT增厚对21-三体综合征有着明显的相关性，受到临床重视，对NT的测定已成为孕早期筛查21-三体综合征的主要方法之一，使超声在产前诊断中的应用发生革命性改变。

6.1.2 18-三体综合征 18-三体综合征即Edwards综合征，由于畸形程度较为严重，多很难存活到孕足月，发生率约为活产儿的1/3000。绝大多数宫内死亡，出生胎儿50%一周内死亡，90%五个月内死亡，仅10%能活过1岁且明显智力迟钝。如超声在孕早期发现严重的多发畸形，染色体异常最多见的即18-三体综合征。

6.1.3 13-三体综合征 13-三体综合征即Pateau综合征，亦常合并胎儿多发畸形。大部分宫内死亡或死产，80%出生后第一个月死亡，95%出生后六个月内死亡。发生率约为活产儿的1/5000。孕早期检查NT值增厚并形成胎儿颈部水囊瘤。当NT值>5 mm时，出现13-三体综合征的危险性是单凭孕妇年龄估计的28倍。

6.1.4 Turner综合征 Turer综合征又称先天性卵巢发育不良综合征，临床可分为致死性和非致死性两类。据统计，有10%的Turner综合征胚胎在早孕期即流产，在妊娠12～40 w宫内死亡率达75%左右，致死型核型为45，XO，而非致死型核型多为嵌合体等其他类型。

6.2 NT增厚与心脏畸形 宋桂宁等的研究发现，在染色体正常而NT增厚的胎儿中，4%～20%存在有解剖结构的异常或遗传综合征，尤其是严重的心脏畸形，还有一些不明原因的胎死宫内和新生儿死亡。

6.3其他 NT增厚与流产、胎儿死亡以及部分罕见综合征有关，如非免疫性水肿、软骨发育不全、多发性翼状胬肉、膈疝、缺指畸形、颈部囊状淋巴瘤早期、前腹壁缺损等。

7 NT临床应用

在孕11～13+6 w监测NT，如NT增厚应继续监测NF，并于早孕期行血清标志物游离β-人绒毛膜促性腺激素（fβ-HCG）和妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）。

8 NT增厚的临床咨询

在众多研究证实NT增厚与胎儿异常密切相关的同时，我们必须注意的是，NT增厚并不表示胎儿一定异常。多数研究认为，在NT增厚的胎儿中，一旦除外了染色体异常，80%～90%的胎儿最终为健康新生儿。陈姝等的研究也进一步证明NT增厚并不等于胎儿异常。

9 NT增厚的随访

任何检查都不是万能的，即使是目前先进的四维超声检查亦是如此。因此即使产前检查中无可见缺陷也不能完全排除伴随的缺陷。

开展非介入性诊断技术是今后产前检查的必然趋势[15]，由于对颈项透明层的检测具有安全、直观和非介入性等优势，且NT与种族、孕产次、吸烟、辅助生殖技术受孕、胎儿性别等无临床相关影响，适相信在未来几年内，NT测量将被普及，成为早孕期产前检查的常规项目，其检查技术也会越来越规范和成熟，最大限度的减少出生缺陷以达到优生优育的目的。

参考文献：

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[2]吴碧珊，徐翀，龚立勇.高龄与适龄孕妇胎儿颈后透明层测量值的差异与临床意义[J].中外医疗，2014（21）.

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[13]陈姝，马永红，章锦曼，等.胎儿颈后透明层截断值的超声测量分析[J].昆明医学院学报，2012，2：68-73.

[14]严英榴，杨秀雄，沈理.产前超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2003：445.

编辑/赵恒德