论《伤寒杂病论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的临床应用

蒋志诚

（永州市祁阳县中医院，湖南 永州 426100）

论《伤寒杂病论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的临床应用

蒋志诚

（永州市祁阳县中医院，湖南 永州 426100）

张仲景所著《伤寒杂病论》中“观其脉证，知犯何逆，随证治之”不仅是中医诊治“坏病”之原则，更是指导中医临床辩证论治的准则和方法。其中包含了中医诊治疾病过程“诊、析、治”的三个最为重要的相关环节。中医“诊、析、治”的辨治思维和方法在中医临床诊治过程中的具体运用值得深入研究和探讨。本文主要从“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的内涵及在中医临床诊治中的应用两个方面进行阐述，探讨“诊、析、治”在中医临床诊治过程中的意义和作用。

中医；诊治；应用

伤寒杂病论》中的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”虽然是在医治“坏病”的语境中出现，然而其并不仅仅局限于“坏病”的诊治过程，对于中医诊治各类疾病均具有普遍的指导性。它高度概括了中医临床辩证论治的全过程，其中深含中医“诊、析、治”的系统辨治思维和方法，是中医诊治疾病的基本原则。原文以记载病例的诊断、分析和治疗的整个真实过程作为基础，用大量的事实为依据，将不同的病症进行精细的分类，对治疗方案进行回顾，对成功和失败的经验加以总结，因此我们感受到的是一种真实、可靠和规范的诊治过程。而中医诊治倡导六字方针，即为“观脉、知逆、随治”，笔者将其概括为“诊、析、治”三字，主要有以下几层意思：①对病者行诊时，应实时观察病者之脉象、症状及细察其变化—观其脉证；②应注意由脉症综合分析、探求病机、寻找病证的辩证程序—知犯何逆；③根据确立的证型、立法遣方、用药行治[1]—随证治之。不难看出，中医以望闻问切手段对病者行初步诊查，从而掌握病者脉症的过程叫诊病，依据脉症合参推理出疾病的病因和病机称之为析证，再据证立法处方用药即为施治。现就临床上，如何具体运用“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这一原则来指导中医临床辩证论治，谈谈自己的拙见。

1 “诊、析、治”之辩证内涵

从《伤寒杂病论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”中概括出“诊、析、治”的辩证论治方法，其中诊即为检查，检查的主要内容为患者的具体症候及征兆，而同种病症的不同阶段的临床表现也有差异，得到相对完善的完整的数据和资料十分重要。而由于检查资料具有阶段性、不完整性则需要进入“析”之阶段，也就是要由经验丰富的医师对获得的检查资料进行仔细的分析和概括，以求得病机，确立病证，这一步骤也同样十分重要。中医强调此过程中应根据资料和检查的结果作为判断之依据，而又不能完全凭借表面的证据而武断，这主要是由于不同的病症也存在相似的症状，因此仅凭借一种症状并不足以作出正确的诊断。而中医讲求实证性，不能孤立地分析检查结果，应结合回顾患者既往病史情况、文献研究状况并结合医师的丰富经验行专业的诊断，这样准确的诊断则为随后的对症治疗奠定了坚实的基础。而“治”解释为治疗、医治，包含两个含义，一是对症治疗，二是安全治疗，对症治疗即为根据诊断的结果而行针对性地治疗，要求能够有效改善患者症状，而中医在此基础上还提醒临床注意治疗的安全性，即尽可能减少失误的概率、治疗的风险和不良反应的出现，而这一点同样是我们临床医治过程中所重点借鉴的。现将中医诊治“诊、析、治”原则应用于临床诊治的各个阶段加以详述，并分析其在临床应用的重大意义。

2 中医“诊、析、治”的临床应用

“诊”要求行医者需具有高超的技术和丰富的经验，能准确掌握、描述病者之脉象及其变化特征，此为诊治之基础和依据。而“析”则需要医者具有较强的推理能力，可以通过脉象的特征及自身经验结合患者的反应症状找到多种病因并将症状进行分类，此为正确对症施治之前提。而“治”则以诊、析为基础并按病因行对症医治，现通过临床实例来具体介绍中医诊治经验及过程。

2.1 诊和析：在此阶段主要是搜集患者的症状、脉象、基本资料等，而脉象（在这里可理解为影像资料、检查资料）则作为最为重要的临床资料和诊断依据，并针对检查结果作出分析和探寻治疗方案。特举1例临床病例，患者为一30岁男性，伴有腹泻、肠腹部不适症状，其由于暴饮暴食、酗酒呕吐而导致腹痛、稀便、严重腹泻和消瘦，在就诊前的治疗中医师根据其症状将其诊断为五更腹泻和溃疡胃肠炎，并针对其症状开出药方行治疗，然而医治后患者反而更加消瘦。来我院后医师在检查舌苔时发现患者舌苔颜色发白、暗淡且苔薄，把脉发现脉沉细弱，结合“清气在下，则生飧泄”之证，考虑是脾脏、肾脏可能出现功能性障碍问题，于是采用健脾温肾之中药处方以益其下火，调养脾肾，服用后患者的症状逐渐减轻，而后腹泻消失、痊愈。中医也认为诊和析的过程中存在以下问题：①检查时间并不确定，导致最初症状消失难寻；②病情不稳定，症状多样，病因复杂[2]。在诊治过程中，应通过症状体征加以全面、谨慎和实证的分析以找到病之真正的症结所在，并根据症结拟定治疗药方，即观察和诊断应综合考虑、实证判断，这反映了检查及时进行、综合考虑以及查询相关资料对于检查和诊断的重要意义。

2.2 对症治疗 指根据检查诊断的结果对患者的症状进行分类和应对医治。中医认为对于治疗而言，应系统地将病症根据根本病因进行分类整理，并在利用精密仪器得到检查结果、经验医师综合准确诊断的基础上，根据相关文献和资料证据，根据患者具体情况制定合理、安全、有效的治疗方案。其中通过根据病因将症状分类可明显提高治疗的效率；通过对患者自身合并症、病史等情况的综合考虑而减少不良反应的产生，从而提高安全性；能够辩证施治提高治疗效果。这些都为“诊、析、治”在临床治疗中的特殊经验。以1例76岁的女患者为例，就诊前其症状为持续1个月的夜间小便频繁，并在就诊前5 d前发生尿潴留，初诊根据其症状判断为尿路感染，并对症施以抗生素和八正散，但用药后状况仍不得缓解。来我院就诊时正值冬季，患者发哮喘，结合患者年龄、一般资料和舌苔状况、脉象微弱联系“膀胱不利为癃，不约为遗溺”之证，因此考虑成癃之机制为老年肾气不足、肾脏功能病变导致，于是改用八味丸以温阳化气，症状得以明显改善。在施治的过程医师不能仅凭经验和患者症状盲目施治，还要阅读文献、查找资料以掌握致病之根本原因即掌握”证”后方可对症治疗，由此可见，“观其脉证”是基础，是为了“知犯何逆”，知道了犯在何处、逆在何处，进行分析归纳和升华，从而掌握疾病的的证；最后根据证来立法处方，达到随证治之[3-8]。

3 总 结

综上所述，《伤寒杂病论》中“观其脉证，知犯何逆，随证治之”确是指导中医临床辩证论治的基本法则。从中援引出的“诊、析、治”三字原则强调诊治过程中的及时性、病史回顾和全面考虑的必要性、制定治疗方案时的实证性、有效性和安全性，并要求医师具有较高的专业能力及职业素养。其应用于临床中能提高诊断的准确性、以提高诊疗水平和临床效果，因此“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是指导临床辩证论治最正确、最有效的方法和途征。

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R222.2

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1671-8194（2015）04-0215-02