胰管内支架植入术对慢性胰腺炎治疗概况

胰管内支架植入术对慢性胰腺炎治疗概况

滕飞刘亚辉刘凯

(吉林大学附属第一医院肝胆胰外科，吉林长春130021)

关键词〔〕慢性胰腺炎；ERCP；胰管支架

中图分类号〔〕R657.5+1〔文献标识码〕A〔

基金项目：吉林省发展和改革委员会(2013C023-6)

通讯作者：刘亚辉(1968-)，男，教授，主任医师，博士生导师，主要从事腹腔镜微创外科研究。

第一作者：滕飞(1987-)，男，医师，主要从事腹腔镜微创外科研究。

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)已逐渐成为慢性胰腺炎治疗(CP)的主要手段之一。随着内镜技术的快速发展及生物材料应用的不断进步，CP的诊治发生了巨大的变革，其中胰管支架的应用已日益成为胆胰相关疾病治疗的主要手段。Seigel〔1〕率先应用胰管支架治疗一位胰腺疾病患者并取得了理想的疗效。目前治疗胆胰疾病所应用的胰管支架有双猪尾型直线型支架常以聚乙烯和特氟隆为制作材料。但是随着胰管支架在临床上的广泛应用，其弊端也逐渐显现，但考虑到其疗效明确、微创、恢复时间短等优点，其仍被应用于CP的治疗〔2～4〕。因此，期待一个避其弊端的改良型胰管支架在临床中应用。

1CP分类

1.1慢性阻塞性胰腺炎由于胰管不畅导致胰液排出受阻，引起受阻远端胰管扩张，胰液自身消化，破坏胰腺自身组织。

1.2慢性钙化性胰腺炎在CP当中为最常见的类型。此病变的典型特点是胰腺实质内散在斑点状钙化灶，通常伴有胰管上皮细胞萎缩、坏死和胰管内结石形成，胰管呈不规则性狭窄、扩张并常伴结石，部分侧支也可同时伴不规则扩张。

1.3慢性炎症性胰腺炎指胰腺实质内炎症细胞广泛浸润并逐渐成弥漫性纤维化而受到损害。主要原因与胆道受阻和长期酗酒有关。

2CP的临床表现

长时间上腹部剑突下疼痛最常见。可同时伴有恶心、呕吐、食欲减退、体重明显降低。1/3病人由于胰岛细胞受损严重而出现胰岛素依赖性糖尿病，1/4病人由于胰腺外分泌功能受损而出现脂肪泻。

3CP的诊断

患者以往常伴有反复发作的急性胰腺炎病史，根据以上典型的临床表现可考虑本病的可能性。进一步检查如粪便检验发现脂肪滴，胰功能检查提示胰腺功能不足等可进一步提示本病可能。影像学检查B超可见胰腺形态不规整，呈局限性结节，胰管不规则扩张，可伴有囊肿形成。腹部X线平扫可见胰腺散在钙化灶或胰石影。CT扫描可进一步明确诊断本病，见胰腺形态不规则，实质萎缩呈结节状钙化，密度不均，胰管不规则扩张，可伴有囊肿形成等，ERCP可见胰管不规则扩张呈串珠样，实质内可见钙化灶，胰管内可有结石影，也可伴有囊肿〔5,6〕。

4CP的治疗

目前CP的治疗手段主要有内科药物保守治疗、体外碎石治疗〔5〕、外科手术和内镜〔6〕治疗等。

4.1消化不良的治疗主要的药物是脂肪酶抑制剂、蛋白酶混合制剂和脂肪酶。主要的治疗目的是增进食欲，促进消化，改善营养不良，增加体重。

4.2疼痛的治疗腹痛是CP患者最主要的症状，确诊后可应用阿片类止疼药或胰酶片替代治疗缓解疼痛，同时应嘱患者避免吸烟。

4.3外科治疗对于内科保守治疗效果较差，胰周渗出较多，腹腔内感染较重的患者可考虑手术治疗，目前常用的手术方式有胰周置管引流术、胰腺部分切除术、胰腺部分切除+胰周置管引流术等 。但是多数情况下通过单一的术式往往不能解决CP的多种病变 ，因此就需要需联合应用2种或2种以上的手术方式才能改善手术效果。

4.4内镜治疗由于内科药物治疗效果的局限性及外科手术治疗的创伤性较大，内镜治疗胰管狭窄所致的CP越来越受到医生和患者的青睐。随着ERCP技术的不断完善和发展，内镜下使用胰管支架治疗CP取得了较好的效果。由于CP本身的发病特点，内外科治疗不可能使其治愈，仅能够改善其症状，即缓解疼痛，促进消化功能，改善胰液引流，防止CP病情进一步发展。随着ERCP在临床的迅速发展和广泛应用，以及各种胰管支架、引流管等相关附件的深入研究和使用，ERCP胰管支架植入术已经逐渐成为早期CP的首选治疗手段。近年来多项长期大型随访研究结果已证实，内镜治疗对于伴有疼痛的CP是有效的，应当作为一线治疗手段〔7,8〕。

CP所致腹痛的主要原因是由于胰管结石或狭窄等所致胰管不通，导致胰管内压力过高。内镜治疗的目的是通过取石和植入胰管支架以保证胰液顺利流入十二指肠，降低主胰管的压力，不仅可以缓解疼痛，同时改善了外分泌功能以促进消化。植入支架时，根据胰腺形态学确定支架的长度，植入大号(8.5Fr或10Fr)支架并且持续引流8～24个月，通常可以纠正胰管狭窄并长期缓解疼痛。内镜介入疗法以其效果明确、手术创伤小、恢复快等特点越来越易使患者接受〔9～12〕。

胰管支架作为一种新型疗法经过临床上的广泛应用，其疗效已得到医学界的普遍认可，目前使用的胰管支架主要应用特氟龙、聚乙烯或聚氨酯等材料制成。但在内镜下应用这些支架治疗CP的过程中，主要存在以下几个方面问题：(1)无论直型还是单猪尾型胰管支架，主体部分都是固定形状的管状结构，植入后不能适应胰管的解剖生理弯曲，长期持续引流后，常常使胰管按照支架的顺应性发生变形，严重时还会引起新的瘢痕狭窄等并发症，该并发症不仅发生率较高，而且会导致十分严重的后果，一旦发生则不完全可逆，治疗起来十分困难，因此该并发症是内镜下胰管支架治疗CP当中最为主要的并发症。(2)胰管支架引流时间较长，在达到治疗目的后，为避免胰管支架发生堵塞，还需要通过十二指肠镜进行拔除胰管支架的操作，增加治疗费用的同时，加重患者痛苦〔13〕。

5结语

内镜应用胰管支架治疗CP以其效果明确、手术创伤小、恢复快等特点在某种程度上能够代替外科手术并弥补内科药物治疗的不足。但目前的胰管支架在治疗CP当中还存在一些主要突出问题，研发易塑形、可降解的新型胰管支架迫在眉睫，避免其治疗过程中导致胰管解剖生理弯曲及再次内镜下操作拔除支架，降低了患者医疗费用、避免其不必要的痛苦。必将能使内镜疗法成为CP的一线治疗方法，改变目前治疗CP的窘迫现状。

6参考文献

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〔2014-06-10修回〕

(编辑滕欣航)