106例老年人残冠残根保存与修复的临床疗效

郭灿灿　王　丹　黄勤武　段小龙　赵兴起　朱广海

(辽宁医学院，辽宁　锦州　121001)



106例老年人残冠残根保存与修复的临床疗效

郭灿灿王丹1黄勤武段小龙赵兴起朱广海1

(辽宁医学院，辽宁锦州121001)

摘要〔〕目的探讨老年人残冠残根保留与修复的临床方法。方法根据老年人牙体缺损的程度，采用不同的术式进行修复。若残留的牙体组织有足够的抗力形与固位形，并且损坏未累及牙髓的患牙可直接行树脂充填术或嵌体修复术；若损坏已累及牙髓需先进行完善根管治疗后，再行桩核或冠修复。纵裂后牙钢丝结扎后行冠修复。若为前牙且开髓孔周围牙体组织完整，根管治疗后可直接行纤维桩核修复。当牙体组织大部分缺损，残留的牙体组织没有足够的抗力形与固位形的患牙需先进行完善的根管治疗后,采用牙冠延长术、正畸牵引术或分根术予以保留。6 w后可行单冠、固定义齿、可摘局部义齿、固定-可摘联合义齿、附着体义齿或覆盖义齿修复。老年人重度磨耗的患牙可选择固定义齿修复或垫式可摘局部义齿修复。结果106例老年残冠残根的患者，修复后观察6个月～2年。成功100例、良好5例，失败1例，成功率为99%。结论根据老年人牙体缺损的程度，采用不同的保留术式和修复方法，最终可以取得较好的远期疗效。

关键词〔〕残冠残根；缺损修复

1大连市口腔医院

第一作者：郭灿灿(1988-)，女，硕士，主要从事口腔修复学临床研究。

目前，老年人对于残冠残根的保留与修复越来越重视。临床上由以牙列缺失为主的修复方式，逐渐转变为充分利用残冠残根进行牙列缺损修复为主的方式。本文根据老年人牙体缺损的程度，采用不同的修复方式予以保留。经6个月～2年的观察，取得满意的效果。

1资料与方法

1.1一般资料收集2011～2015年大连市口腔医院门诊部的老年患者106例，年龄60～86岁，中位年龄73岁；其中男48例，女58例。纳入标准：患牙松动度≤2度，残根断面到牙槽嵴的距离≤3 mm，无严重的全身系统性疾病(如需手术无手术禁忌证)。

1.2治疗方法

1.2.1残冠的保留及修复方法单纯牙釉质缺损或达牙本质表层的缺损可采用光固化树脂或银汞充填。达牙本质深层未露髓的缺损采用间接盖髓术，备洞充填治疗〔1〕。具体操作及注意问题：(1)常规备洞，去除腐质，洞缘做短斜面；(2)龋坏达牙本质深层的窝洞需盖髓，盖髓后应达到窝洞底平；(3)酸蚀与涂布黏结剂：根据洞形大小和深浅，采用釉质酸蚀或牙本质酸蚀；(4)树脂充填：采用分层及斜行充填，每层厚度<2 mm；(5)调磨咬合高点、抛光。对于缺损已达牙本质的患牙，多采用嵌体修复。嵌体的材料包括树脂嵌体、金属嵌体和瓷嵌体。一般采用瓷嵌体修复龋坏较大的窝洞,尤其是CEREC 3D CAD/CAM椅旁系统的应用。一般步骤如下：(1)备洞：去除腐质，消除倒凹及薄壁弱尖，使颌间隙有1.5～2.0 mm，备成箱状洞形。要求底平、壁直，点线角园钝，外展6～8度，洞缘不做短斜面。活髓牙近髓应垫底。邻面洞形扩展到自洁区，龈壁制备成90度肩台，肩台宽度0.5～1.0 mm。(2)牙体预备后，激光印模，计算机设计。完成设计后连接机床，选择大小颜色合适的瓷块，染色上釉，加工修复体，完成试戴。对于前牙美学修复，采用回切、上饰面瓷、染色等技术可以达到理想的美学效果〔2〕。(3)选择配套的黏结剂：嵌体组织面用氢氟酸酸蚀2 min，冲洗吹干后涂布硅烷剂，吹干，再涂布黏结剂。预备体涂布自酸蚀黏结剂15 s，吹干，黏固，去除多余黏结剂，光固化40 s。(3)重度磨耗牙：①不伴有牙列缺损的患者。仅有个别或者部分牙重度磨耗，无牙髓炎症状。少量多次的调磨伸长的对颌牙过陡的牙尖、过锐的边缘嵴。重度磨耗牙按照单冠的牙体预备要求进行备牙。有牙髓炎症状的患牙需先行完善的根管治疗，无症状后桩核或冠修复。②伴有牙列缺损的患者。上下颌出现异常的尖窝关系，引起患者面下1/3降低，严重者可引起颞下颌紊乱疾病，部分患牙可出现牙本质敏感症状，有的甚至出现牙髓炎的症状〔3〕。在必要的牙体、牙周基础治疗后，根据患者要求及临床检查适当选择固定义齿修复或垫式可摘局部义齿修复。

固定义齿修复：根据垂直距离是否降低以及颌龈距离是否满足固定修复分为三种情况，(1)垂直距离正常，颌龈距离足够行常规固定修复，修复方法同普通固定义齿修复，但由于老年人牙龈退缩、牙根暴露等特点，固定义齿修复时需采用龈上肩台。(2)垂直距离正常，颌龈距离(2～3 mm)不足行常规固定义齿修复，备牙时少量、多次调磨对合牙过锐的牙尖或边缘嵴，患牙可以通过增加固位形或行牙冠延长术增加牙冠的高度。(3)垂直距离减小，颌龈距离不足，需升高垂直距离，增加患牙的颌龈高度，即进行咬合重建后再行固定义齿修复。咬合重建多采用合垫式可摘局部义齿。利用息止合位时的垂直距离作为预重建的垂直距离制作过渡塑料合垫式可摘义齿。让患者试戴3～6个月，在此期间追踪随访，不断测定垂直距离的变化，若出现异常，调整至最合适的位置〔4〕。患者自觉舒适，无明显异常。稳定后制作最终固定修复体。

垫式可摘局部义齿修复：根据牙齿磨耗的程度、息止合间隙的大小、合曲线形状及缺牙位置和部位，在制作好的模型上制作诊断蜡型，用蜡片做咬合记录初步确定合位和垂直距离，转移至合架上，完成暂时性合垫的制作。将合垫在患者口内试戴1～3个月，至患者感觉舒适，咀嚼有力，颞下颌关节症状消失或有所改善，以此合位为永久性合重建修复的参考。根据暂时性修复时所确定的垂直距离制作永久性修复体。按照可摘局部义齿设计的原则，患者口腔内牙列缺失的情况，利用套筒冠、磁性附着体、铸造合面等方式，设计合垫式义齿或垫式覆盖义齿。对于下颌磨牙冠部分缺损至龈缘或龈下，X线片显示根分叉病变Ⅲ°或Ⅳ°，伴髓室底穿通，牙根有1/2以上牙槽骨支持且无明显松动的患牙可采取分根术予以保留。患牙术前应行完善的根管治疗和相应的牙周基础治疗，术中刮除根分叉病变区组织，6 w后合理修复牙冠。后牙纵裂,患牙已经过完善的根管治疗，未及时冠修复。如患牙无叩痛或叩痛不明显，X线显示：根尖区组织未见异常 根据纵裂的程度和部位，采用不同的术式进行修复。(1)冠部缺损较小，在纵裂牙的两侧制备有倒凹的鸠尾形，利用充填物的嵌合力固定纵裂牙；(2)冠部缺损较大宜行冠内固定的患牙，根管治疗后，利用根管钉或固位钉分别固位于纵裂牙两侧的根管内或牙体内，后期行全冠修复；(3)冠部缺损较大不宜行冠内固定的患牙，先去除裂缝中的充填物和异物，3%过氧化氢和生理盐水冲洗干净。再在患牙的颊舌面近1/3部分预备一长约5 mm、深2～3 mm的裂沟，在裂沟的两端钻一小孔，使颊舌面贯通并穿过髓腔。用不锈钢丝做环形结扎固定，钢丝接头放在颊舌沟内，然后光固化树脂充填颊舌沟。髓室底裂缝用玻璃离子封闭。按单冠牙体预备的方式行牙体预备，暂时冠修复，4 w后无异常行永久修复。(6)前牙死髓牙，开髓孔周围有完整的牙体组织，完善根管治疗后，可直接行纤维树脂桩核修复。由于前牙仅行使咬切功能，全冠的牙体组织磨削量较大，使牙釉质和牙本质进一步丧失，因此，采用纤维树脂桩核修复的方式来增加患牙的抗力。

1.2.2残根的保留及修复方法(1)若残根断面位于龈上，且具有至少2 mm的牙本质肩领，经完善根管治疗后，再行桩核修复，后期行冠修复。(2)若残根断面位于龈下(断面距牙槽嵴的距离≤3 mm)或平龈或者残根断面位于龈上但不具有2 mm的牙本质肩领。根据残根断面的位置、牙根的长度、牙周膜生物学宽度选择龈切术、牙冠延长术或正畸牵引术保留患牙。龈切术多采用高频电刀切除覆盖在残根断面上的牙龈，使充分暴露残根断面，或使残根具有2 mm健康的牙本质肩领。龈切术后需观察2 w再行桩核修复。牙冠延长术是根据生物学宽度的原理〔5〕，暴露位于龈下的残根部分，改善临床牙冠过短、磨耗过度、不良修复体侵犯生物学宽度导致的牙龈红肿等问题。近年来采用改良牙冠延长术即牙根改形结合少量去骨的术式，增加了复杂残冠残根保留的机会。选择牙冠延长术需观察6 w之后，再行桩核修复，后期单冠、连冠、固定-可摘联合义齿、附着体，覆盖义齿等修复。

1.2.3利用残根残冠行覆盖义齿或各类附着体进行修复对于缺牙区大，余留牙根多的病例，多采用磁性附着体固位的覆盖义齿或可摘局部义齿。如设计为覆盖义齿，单颌一般选用2～3个磁性附着体固位，分散于牙槽嵴的两侧。如设计为可摘局部义齿，可利用口内的余留牙采用附着体及卡环共同固位的方式。对于缺损区不大的双侧游离缺损或单双侧非游离缺损，多采用栓道式、按扣式或磁性附着体固位的固定-可摘式局部

义齿。要求基牙健康无松动，颌龈距离>6 mm，已经过完善的根管治疗，牙周组织健康。对于牙周病伴牙列缺损、缺牙区牙槽嵴条件差的病例，临床医生多采用套筒冠义齿修复〔6〕。套筒冠义齿不仅可以修复缺失牙恢复其咀嚼功能外，还有利于余留牙牙周组织的健康，对松动牙起到牙周夹板固定的作用，进一步控制牙周病的发展。所利用的覆盖义齿基牙修复前需做完善的根管治疗和相应的牙周基础治疗。利用残根残冠制作覆盖义齿的优点如下：(1)保留牙根作为覆盖义齿的基牙，提高义齿的固位和支持；(2)保留牙根有利于维持牙槽骨的高度，(3)保留牙周本体感受器的作用，有利于患者更好的恢复咀嚼功能；(4)制作覆盖义齿时，需降低临床冠的高度，从而改善基牙的冠根比例，提高对基牙的保健作用；(5)保留牙根提高义齿功能；(6)保留部分余留牙，不仅能提供固位，对患者心理也是很大安慰〔7〕。

1.3疗效评价标准成功修复后患牙无自觉症状，固位边缘密合，咬合功能恢复，修复体边缘未见牙龈退缩及红肿，X线牙片示无牙槽骨的进一步吸收，或原牙周及根尖周组织病变有愈合；良好：修复后患牙无自觉症状，固位边缘密合，咬合功能基本恢复，可见轻微的修复体边缘牙龈炎症反应，X线牙片示牙槽骨有进一步吸收但不明显；失败：修复后患牙不适，修复体脱落或折裂，咀嚼疼痛，患者出现牙髓炎或根尖周炎的症状，X线牙片示牙槽骨吸收较快，根尖病变无好转或扩大。

2结果

106例老年残根残冠的患者，修复后观察6个月～2年。成功100例(6个月32例，1年37例，2年317例)、良好5例(1年2例，2年3例)、失败1例(2年)，成功率为99%。根据老年人牙体缺损的程度，采用不同的保留方式和修复方法，最终可以取得较好的远期效果。

3讨论

失败病历1例，75岁，男性，上颌为可摘局部义齿修复，下颌仅余留33、43残冠，伸长，松动Ⅰ～Ⅱ度，要求修复下颌缺失牙齿。方法：利用33、43，在其上做磁性附着体，下颌制作磁性附着体的覆盖义齿。修复前完成33、43的根管治疗及相应的牙周基础治疗。2年后33磁性附着体脱落及出现附着体周围炎。失败原因：治疗前残冠33条件不佳，松动度<Ⅱ度，根长9 mm，患者的依从性差，刷牙不好，未做到定期复查，口腔保健意识差。措施：重新粘固衔铁，对患者进行口腔卫生宣教。

做好老年人口腔卫生教育工作意义重大，口腔的卫生条件可直接影响修复质量。一般采用如下方法：(1)医护人员共同做好老年患者的卫生宣教，根据每个患者牙齿缺失及牙周情况，在口头宣教基础上，发放相应的宣传单；(2)定期组织健康大讲堂，针对患者感兴趣的内容进行宣教；(3)让每个老年患者做到定期洁牙，做到早晚刷牙的同时，学会使用牙间隙刷及牙线；(4)建议患者使用适合的牙膏。告知患者各类牙膏的特点，如含氟牙膏对老年人的根冠龋都具有防龋作用〔8〕，中草药牙膏对牙周健康具有保健作用等。

参考文献4

1王丹，刘赟 .不同年龄患者牙折的临床治疗选择〔J〕 .吉林大学学报，2011；37(3):157-9.

2陶进京，黄罡，景建龙.诊断性蜡型在CAD/CAM 前牙美容性修复中的应用 〔J〕.口腔医学，2013;33(3)：158-61.

3Badole GP，Bahadure RN，Warhadpande MM，etal.A rare root canal configuration of maxillary second molar：a case report 〔J〕.Case Rep Dent,2012;2012:767582.

4吕冲，陈昌晖，汲平.重度磨耗伴牙列缺损的一次性咬合重建修复〔J〕 .广东牙病防治，2010;18(5)：233-6.

5Nugala B，Kumar BS，Sahitya S，etal.Biologic with and its importance in periodontal and restorative dentistry〔J〕.J Conserv Dent，2012;15(1)：12-7.

6Mengel R，Kreuzer G，Lehmann KM，etal.A telescopic crown concept for the restoration of partially edentulous patients with aggressive generalizde periodontitis：a 3-year prospective longitudinal study 〔J〕 .Int J Periodontics Restorative Dent，2007;27(3)：231-9.

7冯海兰，徐军.口腔修复学〔M〕.第2版.北京：北京大学医学出版社，2013:234-6.

8Wyatt D，Wang D，Aleksejuniene D.Incidence of dental caries among susceptible community-dwelling older adults using fluoride toothpaste: 2-year follow-up study 〔J〕.J Can Dent Assoc,2014;80(1)：e44.

〔2015-02-18修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者：王丹(1970-)，女，主任医师，硕士生导师，主要从事口腔修复学临床研究。

中图分类号〔〕R783.4〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6206-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.099